Årsaker til kollisjoner

Zhengjiang Liu fra World Maritime University undersøkte 100 rapporter som omhandlet kollisjoner til sjøs (Liu, 2001). Tabell 1 viser ulike faktorer som han fant at bidro til ulykkene. Tallene i grafen viser hvor mange ganger de ulike faktorene var en av de medvirkende årsakene til kollisjonen. Flere av faktorene kunne være medvirkende årsak i samme kollisjon.

figure
Tabell 1

Som vist i Tabell 1, var den mest representerte faktoren mangelfull utkikk. I 71 % av ulykkene var denne faktoren en medvirkende årsak. Feilvurdering var den nest mest representerte faktor. Denne kan skyldes mangelfull situasjonsforståelse og feil vurdering av situasjonen. Feil ved bruk av radar og ARPA var den tredje mest representerte årsaken. Videre kan man se at manglende kommunikasjon og mangelfull overholdelse av sjøveisreglene var representert i 41 % av ulykkene. Sikker fart etter regel 6 bidro til rundt 1/3 av kollisjonene og manøver som ble utført for sent etter regel 8 og regel 16 var en av årsakene til kollisjonen i 30 % av tilfellene.

Manglende utkikk kan forklares ved at fartøyene ikke hadde utkikk i det hele tatt eller at utkikken var mangelfullt utført. I disse ulykkene ble utkikken definert som mangelfull. Det innebærer for eksempel at utkikken ikke var satt på rett sted, spesielt under nedsatt sikt, og videre at det ikke var nok utkikker, utkikken ikke var utført tilfredsstillende eller instrument og utstyr ikke ble brukt på en tilfredsstillende måte.

Regel 5

Man kan gjerne si at regel 5 i sjøveisreglene er den viktigste regelen – har man mangelfull utkikk og ikke oppdager det andre fartøyet, så kan man i liten grad følge de andre reglene.

En undersøkelse kalt «Bridge Watchkeeping Safety Study» utført av Marine Accident Investigation Branch UK (MAIB, 2004), viste også at ved flere av ulykkene var det mangelfull utkikk (figur 5). I 24 % av tilfellene ble fartøyet man kolliderte med oppdaget for sent og i 19 % av tilfellene ble ikke det andre fartøyet oppdaget i det hele tatt.

figure
Figur 5

Undersøkelsen til Zhengjiang Liu viste videre at når det gjaldt kategorien «feil ved bruk av radar og ARPA», så var årsakene sammensatte. Feil som gikk igjen var radarer som ikke var operasjonell, ugunstige innstillinger, feil innstilling av avstandsområde, manglende kontinuerlig overvåking av andre fartøyer på radaren og ikke tilstrekkelig evaluering av peiling og avstand til fartøyene med passende tidsintervall.

figure
Figur 6

Undersøkelsen til Marine Accident Investigation Branch (se figur 6) viste en enda større grad av feil bruk av radar. Deres undersøkelse viste at i 73 % av kollisjonene som ble undersøkt, vart ikke radaren brukt på en riktig og effektiv måte for å unngå sammenstøt. Dette viser hvor viktig det er at de maritime opplæringsinstitusjonene har stor fokus på opplæring i bruk av radar.

Feil anvendelse av sjøveisreglene omfattet et større antall momenter som gikk direkte på anvendelse av sjøveisreglene. Her kan man nevne at manøver ikke var tydelig nok etter regel 8, offiserene vurderte ikke faren for sammenstøt tilstrekkelig etter regel 7, de brukt ikke alle tilgjengelige hjelpemidler, avtalte manøvrer på VHF som brøt med reglene og så videre.

En av de viktigste faktorene bak kollisjoner til sjøs, er at offiserene ikke utfører manøver i god tid etter regel 8 og 16, noe som kan føre til at vakthavende på det andre fartøyet blir usikker på intensjonene til fartøyet som skal holde av veien, og utfører manøvrer som bryter med sjøveisreglene og regel 17.

Tabell 2 viser de menneskelige faktorene som ble funnet i undersøkelsen.

figure
Tabell 2

Hovedfunnet når det gjaldt menneskelige faktorer var innenfor kategorien «erfaring, kunnskap og trening». En del ulykker skjer med uerfarent personell som kommer opp i situasjoner som de ikke har trent på eller har erfaring med. Dette kan avhjelpes ved at opplæringsinstitusjonene i større grad benytter simulatorene på en mer effektiv måte, og samtidig bør internopplæringen på fartøyene bedres. Man må understreke at opplæringen ikke blir bedre enn den kunnskapen som lærerne, sjøfolkene eller instruktørene har. Har disse mangelfull forståelse av sjøveisreglene, vil opplæringen også være mangelfull. Her kan vi se tilbake på Blooms taksonomi og behovet for en innlæring av reglene på flere nivåer, der pugging av reglene er en mindre del av opplæringen. Videre ble kommunikasjon, informasjonsprosessering og oppmerksomhet funnet som faktor i ca. ¼ av kollisjonene.