Minimering av mangel på flytende bulklast: aspekter ved målenøyaktighet

 

Manglende mangelskrav på flytende bulklast

Introduksjon

Påstander om mangel på flytende bulklast (BLC) fortsetter å være en kostbar risikoutfordring for tankmedlemmer. Effektiv mangelkontroll og tapsforebygging krever at man er oppmerksom på nøyaktigheten av BLC-målinger både på skip og på land. Denne risikobulletinen gjennomgår BLC-måleprosessen for petroleums- og kjemikalielaster og gir anbefalinger til medlemmer om bruk av bransjens standarder for beste praksis.

Bakgrunn

Den primære kontraktsmessige forpliktelsen til alle tankskipseiere og mannskap er å sørge for at lasten som lastes, leveres til den angitte lossehavnen i samme mengde og stand som den ble mottatt om bord. Hvis den ikke blir det, vil det – i henhold til CP- og/eller BL-kontraktsvilkårene – sannsynligvis bli fremmet et krav om mangelfull levering fra lasteinteressene mot tankskipseieren.

Et mangelskrav på BLC kan oppstå på grunn av enten «fysiske» (faktiske) eller «papirmessige» (tilsynelatende) tap, eller begge deler:

«Fysiske» tap av petroleums- og kjemikalielaster, ofte omtalt som tap under transport (ITL), kan oppstå som følge av lekkasje i lastetanker eller -ledninger, fordampning av lett last under transport eller tyveri. Vanskeligheten med å pumpe alle lastetanker om bord helt tørre er også et anerkjent problem.

«Papirtap» fra feil i lastemålinger forårsaket av menneskelige faktorer, mangler ved måleutstyr og unøyaktigheter i tankkalibreringen. «Papirtap» er svært vanlig og utgjør derfor den største risikoen for mangel.

De iboende årsakene til tap som følge av BLC-mangel og vanskeligheten med å eliminere dem har ført til at petroleumsindustrien har opprettet og generelt akseptert en «Customary Trade Allowance» (CTA) på 0,5 % av avsenderens BL-deklarerte lastmengde. Det tiltenkte resultatet er at enhver BLC-mangel (på grunn av «fysiske» og/eller «papirmessige» tap) på 0,5 % eller mindre normalt vil bli ansett som innenfor lastleveringstoleransen, og det vil ikke oppstå noe krav.

Imidlertid er CTA-ens 0,5 %-forsvar verken sikkert eller juridisk bindende med mindre CTA-en er kontraktsmessig forhåndsavtalt av de involverte partene (enten på 0,5 % eller et annet beløp som anses realistisk) og tydelig angitt som gjeldende for både CP- og BL-vilkårene. Medlemmer bør alltid sørge for spesifikk CTA-avtale.

BLC-bransjens retningslinjer og standarder for beste praksis

Standarder for maritim måling av industriens BLC-frakt er utviklet i fellesskap av American Petroleum Institute (API) i USA og Energy Institute i London. De er publisert som API MPMS kapittel 17, som inneholder 14 svært detaljerte standarder (fra kapittel 17.1 til kapittel 17.14) for måling og prøvetaking av råolje, petroleum, gass og kjemikalielast fra BLC.

Utgangspunktet er kapittel 17.1, «Retningslinjer for marin inspeksjon», som inneholder en nyttig oversikt over alle 14 standardene i kapittel 17. Kapittel 17.1 består av 21 sider med tekst og 24 sider med eksempelskjemaer, inkludert Excel-regneark som hjelp til datakontroll og mengdeavstemming. Det er tilgjengelig for 150 USD fra API på den oppgitte lenken samt fra tekniske bokhandlere, enten i PDF- eller papirversjoner.

De andre kapitlene, for eksempel kapittel 17.2, «Måling av last om bord på tankskip», kapittel 17.4, «Metode for kvantifisering av små volumer på marineskip (OBQ/ROB)», kapittel 17.8, «Retningslinjer for inspeksjon av lastetanker på marineskip før lasting», osv. er tilgjengelige som separate API-publikasjoner. De bør innhentes der det er relevant for et bestemt tankskips design og fart.

MM anbefaler at tankskipmedlemmer kjøper en kopi av retningslinjene i kapittel 17.1 i API og alle andre relevante kapitler i API MPMS kapittel 17, og at disse gjøres lett tilgjengelige for deres tankskipsjefer, DPA-er, skipsførere og mannskaper. Retningslinjene i kapittel 17.1 og alle andre relevante kapitler bør også innlemmes ved spesifikk referanse i alle ISM-koder for tankskip eller SMS-manualer og -prosedyrer i henhold til NCVS.

Grunnleggende om BLC-måling

BLC-måling

Måling av BLC-petroleum og kjemikalier om bord på tankskip og tanker på land gjøres vanligvis ved å måle avstanden (ullage) fra toppen av et ullage-standrør eller en ullage-luke med kjent høyde ned til overflatenivået på BLC-en. Denne avstanden er kjent som «ullage».

Måleterminologi

Ullagemålet brukes til å legge inn et sett med forhåndsberegnede tankvolummengdetabeller levert av skipsbyggeren eller landtankbyggeren. Disse tabellene viser det totale observerte volumet (TOV) i kubikkmeter av BLC – inkludert last, fritt vann (FW), medrevne sediment og vann (S&W) og bunnsediment – i hver lastetank ved BLCs observerte temperatur målt med et termometer.

Total volumvekst (TOV), minus målt FW og bunnsediment, gir brutto observert volum (GOV) ved den observerte temperaturen. GOV konverteres deretter til brutto standardvolum (GSV). Dette gjøres ved å bruke ASTM Standard Guide for Petroleum Measurement, tabell 53A eller 53B, for å få volumkorreksjonsfaktoren (VCF). GOV multipliseres deretter med VCF for å få GSV.

Hvem bør utføre BLC-ullagemåling?

Som anbefalt i RB nr. 64 bør medlemmer alltid utnevne sin egen kvalifiserte og erfarne takstmann til å delta for å beskytte sine interesser ved alle BLC-laste- og -lossearrangementer. Følgende retningslinjer for oppmøte, inkludert deltakelse av fartøyets mannskap, bør følges:

Når en eiertakstmann er utnevnt til å tilrettelegge en felles lastehavnsbesiktelse mellom avsender/eier eller mottaker/eier avgangsbesiktelse sammen med en avsender- eller mottakertakstmann, skal mannskapet også være til stede under hele besiktelsen og signere den felles tankullagerapporten som målevitner.

Dersom det av en eller annen grunn ikke er utnevnt en eiertakstmann, skal mannskapet være til stede under ullage av lastetanken av avskipers eller mottakers takstmann som eierrepresentanter og signere ullagerapporten som måledeltakere.

Det skal normalt bare være nødvendig for skipets mannskap å utføre ullagemålinger på egen hånd i tilfeller der ingen takstmann for noen av partene er oppnevnt eller kan delta. Alternativt kan mannskapet tvile på kompetansen og/eller integriteten til takstmannen/takstmennene når det gjelder ullagemåling. Hvis mannskapet er i tvil, bør de alltid ta, utarbeide og sikre sine egne sett med ullagemålinger på vegne av eieren.

Hvordan bør BLC-måling/tankmåling utføres?

BLC-tankprosessene for skip er, som nevnt ovenfor, beskrevet i API-retningslinjene, kapittel 17. De er beskrevet nedenfor:

Ved lasteporten

Prosessen starter med en forhåndsinspeksjon av fartøyets tank og lastelinje for utstedelse av et tørrsertifikat. Hvis BLC-tankene ikke er tomme for målbar last og/eller tankvask og det gjenstår en mengde om bord (OBQ), må OBQ-en – med forbehold om at alle parter er enige om at den angitte BLC-en kan lastes på toppen (LOT) – beregnes slik at denne mengden kan trekkes fra TOV-tallet for fullført last.

Man bør ta kontakt med landterminalen før lasting for å fastslå om det har funnet sted noen forskyvninger fra landlastlinjen, og for å fastslå nøyaktig hvilken grad og mengde BLC som finnes i landlinjen.

BLC-tankmåling vil bli utført etter fullført lasting. På eldre og mindre tankskip vil dette vanligvis gjøres med manuell og åpen målemetode ved bruk av fleksible stålbånd med messingbobler festet. Nyere og større tankskip er nå vanligvis utstyrt med lukkede flytemålere som ganske enkelt krever at BLC-tønneavlesningen avleses av en dekksmontert indikator.

Fartøyets BLC-tankkalibreringstabeller vil deretter bli lagt inn, og tankspesifikke korreksjoner for fartøyets liste og trim vil bli brukt på tankens ullager slik de leses av. De korrigerte ulagene vil deretter samlet gi totalverdien (TOV) som nevnt ovenfor.

Den observerte BLC-temperaturen vil også bli fastslått ved å senke termometre med beskyttende hylser ned i BLC-tankene. Temperaturavlesningene vil vanligvis variere fra topp til bunn i hver tank, slik at det å ta et gjennomsnitt på tre avlesninger (topp, midtre og nederst) anses som beste bransjepraksis.

BLC-frittvannsdypp (FW) (som vist på en messingdop smurt med vannindikerende pasta) er også nødvendig for å fastslå dybden og mengden FW på bunnen av hver BLC-tank. Den totale FW-mengden vil bli trukket fra TOV for å gi GOV og, etter påføring av VCF, BLCs GSV.

GSV-mengden, ofte referert til som «skipets tall», bør helst beregnes og avtales i fellesskap. Skipets tall vil deretter bli sammenlignet med tallet for tanklast på land. Landtallet er vanligvis BLC-lastmengden som er oppgitt av BLC-avskiperen for innføring i BL.

Begrepet VEF er forklart i API-retningslinjene i kapittel 17.9. Kort sagt er VEF i hovedsak den historiske forskjellen mellom skips- og landtanktall for et bestemt tankskip for en gitt periode (vanligvis de foregående ti lastene). Det er en faktor som indikerer et tankskips tankkalibreringsfeil i forhold til en full last. Den globale gjennomsnittlige VEF for tankskip er rapportert å være i området –0,2 % til +0,2 % skip over land.

Ved utløpshavnen

Neste BLC-tankmåling og beregning av GSV vil finne sted rett før lossingen starter. Målings- og beregningsprosessen vil være den samme som ved lastehavnen, som beskrevet ovenfor. Skipets lastehavns-GSV og skipets disport-GSV vil deretter bli sammenlignet for å fastslå om det har oppstått observert tap under transport (ITL).

Etter fullført lossing er en felles inspeksjon av skipets tanker avgjørende for å innhente et tørrsertifikat fra mottakere som bekrefter at all pumpbar last er losset fra fartøyet.

Hvis BLC ikke kan pumpes ut i henhold til den nødvendige standarden for tørrstoffsertifikat, må mengden for gjenværende last om bord (ROB) beregnes. Dette gjøres på samme måte som måling og beregning av OBQ. Slike omstendigheter vil sannsynligvis føre til et mangelskrav dersom ROB og andre observerte tap overstiger den avtalte CTA.

Til slutt: Hvis BLC-en pumpes ut til den nødvendige standarden og et tørrsertifikat utstedes, minimerer dette, men utelukker ikke, et krav om mangel på levering basert på en eventuell komparativ forskjell mellom lastehavnens landtank / avskipers BL-mengde og lossehavnens mottak / mottaker-tall for landtank i en mengde som overstiger den avtalte CTA.

Konklusjon og lærdom

Fullstendig eliminering av BLC-mangelskrav er praktisk talt umulig på grunn av både tekniske problemer og jurisdiksjonell usikkerhet knyttet til håndheving av kontraktsvilkår. Denne risikobulletinen har fokusert på de tekniske aspektene ved BLC-målingsprosessen, som i stor grad kan bidra til å minimere mangelskrav. De like viktige kontraktsmessige og juridiske aspektene ved forebygging av BLC-mangeltap, hvorav noen er nevnt ovenfor, vil bli detaljert i en kommende risikobulletin.

Når det gjelder BLC-målingsprosessen, er det en rekke fysiske og menneskelige faktorer som gjør det svært vanskelig å oppnå absolutt nøyaktighet. Dette problemet har blitt anerkjent gjennom etableringen og bransjens aksept av 0,5 % CTA. Målet må derfor alltid være at medlemmene sørger for at ingen observert BLC-mangel (enten «fysisk» og/eller «tilsynelatende») overstiger den spesifikt avtalte CTA-en i CP- og BL-vilkårene.

For å oppnå det nødvendige målet om «kravminimering» kreves det at tankskipeiermedlemmer og deres mannskaper vier BLC-måleprosessen som beskrevet i API MPMS kapittel 17, «Retningslinjer for marin inspeksjon», oppmerksomhet. Anvendelsen av disse standardene for beste praksis i bransjen vil forbedre nøyaktigheten og støtte gyldigheten av alle målebevis som er innhentet for både driftsformål og krav til forsvar mot mangelskrav. Medlemmer oppfordres til å dele denne risikobulletinen med sine tankskipflåteforvaltere (både tekniske og kommersielle), DPA-er, skipsførere og mannskap. Medlemmer bør deretter sørge for fullstendig ISM-kode- eller NCVS SMS-prosedyrebasert implementering av API kapittel 17-retningslinjene, støttet av påfølgende SMS-revisjon for å bekrefte fullstendig og effektiv implementering.

Farlig last

Last

Selv om last kan være juridisk farlig så vel som fysisk farlig, er denne artikkelen skrevet i sammenheng med sistnevnte. Dessverre har det vært en rekke tilfeller der mannskaper og skipene deres har gått tapt på grunn av farlig last (f.eks. på grunn av flytendegjøring) eller har blitt skadet av branner/eksplosjoner forårsaket av farlig last. Den triste sannheten er at det finnes noen skipsoperatører som sannsynligvis ikke vet at de frakter farlig last fordi avsendere feildeklarerer den, i noen tilfeller med vilje. Kommentarene nedenfor oppsummerer noen av de viktigste spørsmålene som bør stilles før man samtykker i å frakte farlig last, kanskje med utgangspunkt i det viktigste spørsmålet: Hvem sender? Det er i bransjens interesse, og spesielt skipsmannskapenes, å unngå å gjøre forretninger med såkalte «useriøse avsendere».

Hvem sender?

Dersom forespørselen om å sende farlig last (eller last som, gitt beskrivelsen, kan være farlig, men ikke er deklarert som sådan) fremsettes av en part som transportøren ikke har hatt tidligere kontakt eller erfaring med, bør det undersøkes hvilken erfaring denne parten har med å sende slik last, og om de tidligere har vært knyttet til ulykker eller uærlige forsendelser. Selvfølgelig kan man forvente at uærlige avsendere endrer navn, så vær oppmerksom på nyopprettede selskaper. Hvis forespørselen eller bestillingen er fra tidsbefraktere, er det fortsatt viktig å identifisere og undersøke den underliggende avsenderen. Kort sagt: Er parten som ber om å sende farlig last, pålitelig og troverdig?

Hva kan du nekte å laste?

Under et tidscerteparti har befrakteren relativ frihet til å bruke skipet i lovlig fart og laste lovlig last, men skipseiere kan fraskrive seg retten til å laste visse laster. Derfor bør skipseiere, før de inngår et tidscerteparti, spesielt et langt certeparti, tenke nøye gjennom hvilke farlige laster de ønsker å ekskludere. Standard tidscertepartier inneholder vanligvis en klausul om lastekskludering, men ikke alle krever skipseierens skriftlige forhåndssamtykke. Det er opp til eieren å navngi laster han ønsker å ekskludere fra transport, og det er verdt å gjøre litt research (og kanskje innhente ekspertråd) før du gjør det. Det kan være lettere å uttrykkelig angi hvilke laster som er tillatt under certepartiet, med unntak av alle andre uten skriftlig forhåndssamtykke. Forskrifter kan kreve visse brannslokkingsarrangementer eller skip med spesiell konstruksjon/forsterkning for transport av farlig last og at et samsvarsdokument utstedes før farlig last kan transporteres. Det kan også være begrensninger på mengden farlig last som skipet kan frakte, f.eks. av strukturelle/stabilitetsmessige årsaker og/eller på grunn av restriksjoner i henhold til IMDG-koden. På mindre skip kan den enkle muligheten til å sortere visse varer på en sikker måte være et problem.

Hva blir du bedt om å laste?

Det er altfor vanlig at farlig gods blir feildeklarert. Det hender også at de får feil eller ufullstendig navn. Ulike selskaper, land og bransjer kan også bruke forskjellige navn på spesifikk farlig last. Det er viktig å fastslå nøyaktig hvilken last du har å gjøre med ved å innhente detaljer om dens fysiske og kjemiske egenskaper, farer og opprinnelse. Du må da referere til relevante koder/forskrifter, som SOLAS, BC-koden og IMDG-koden, for å etablere relevant transportveiledning. Det er imidlertid viktig å merke seg at lastelistene i IMDG- og IMSBC-kodene ikke er uttømmende, og derfor er detaljer fra avsendere om lastegenskaper og farer viktige. Man bør være forsiktig med å referere til eventuelle endringer i de relevante kodene/forskriftene og/eller deres aller nyeste versjon (først nylig har en ny BC-kode blitt introdusert – nå kalt IMSBC-koden). Veiledning kan innhentes fra P&I Club eller andre bransjeorganisasjoner, og om nødvendig kan man få råd fra eksperter. Med henvisning til IMSBC-koden bør det bemerkes at en rekke spesifikke laster kan grupperes under en generell oppføring, f.eks. mineralkonsentrater og metallsulfidkonsentrater.

Hvilke farer/risikoer utgjør lasten?

Når lasten er korrekt identifisert, bør transportøren forsøke å forstå farene lasten utgjør for skipet og mannskapet fullt ut. Utover det som er angitt i relevante koder/forskrifter, kan det forskes sammen med relevante bransjeorganer, P&I-klubben, flaggstaten og havnestaten. Det er viktig å være klar over at koder som IMDG-koden og IMSBC-koden kanskje ikke er helt uttømmende. For eksempel kan noen malmer, finstoffer og konsentrater som kan bli flytende, ikke identifiseres som last som har den faren i IMSBC-koden. Om nødvendig kan man søke råd fra eksperter. Lasten kan av natur være farlig i sin natur (for eksempel kan den utgjøre kjemiske farer), men andre kan bare bli farlige under visse omstendigheter. Transportøren bør ha en grunnleggende forståelse av hvordan og hvorfor lasten kan bli farlig – det kan avhenge av hastigheten den lastes med, dens masse/tetthet i et gitt lasterom, dens fuktighetsinnhold, temperatur eller kontakt med visse faste stoffer/væsker/gasser. Det er verdt å huske at tilsynelatende trygg last kan skape farlige situasjoner; for eksempel kan tre forårsake oksygenmangel, med den åpenbare risikoen det utgjør for de som kan forsøke å gå inn i lasterommet.

Hva trenger skipet/mannskapet for å frakte farlig last på en sikker måte?

Skipet kan trenge en bestemt konstruksjon eller forsterkning for transport av farlig last. Det kan også trenge spesialutstyr, som brannslokkingsutstyr, en nitrogengenerator for inertisering, temperaturovervåking, gassdeteksjonsenheter og verneklær for mannskapet. Mannskapet må utstyres med relevante koder/forskrifter som inneholder veiledningsmateriell om sikker transport og om håndtering av ulykker som involverer farlig last (f.eks. veiledningen for medisinsk førstehjelp for bruk ved ulykker som involverer farlig gods). Mannskapet må selvfølgelig, og det er det viktigste av alt, vite nøyaktig hvilken farlig last de frakter (og faktisk svarene på mange av spørsmålene som stilles i denne artikkelen – og flere).

Hva bør transportørene tilby?

Avsenderne bør sørge for nøyaktig den lasten som transportøren har avtalt å frakte. Lasten som faktisk presenteres for forsendelse, kan avvike fra den som først ble deklarert/varslet, og transportøren bør sjekke dette før noen last lastes. Dette vil selvsagt være vanskelig med pakket/containerisert last, men i det minste bør eksterne etiketter kontrolleres. Dokumentasjonen bør også samsvare med lasten som presenteres for forsendelse, og den som transportøren har avtalt å frakte. Fullstendig og korrekt dokumentasjon er et sentralt aspekt ved transport av farlig last, og igjen: Ingen last bør lastes uten dette. Dessverre har det vært mange tilfeller der avsendere rett og slett ikke har klart å fremlegge den nødvendige dokumentasjonen.

Dokumentasjonskrav er angitt i relevante forskrifter/koder og danner i hovedsak grunnlaget for informasjonen om den farlige lasten som transportøren trenger som bevis på at varene/lasten er trygge for transport, for å varsle transportøren og hans mannskap om relevante farer og for å veilede transportøren / hans mannskap om sikker transport og hvordan de skal reagere i nødstilfeller. Informasjonen bør gis i tilstrekkelig god tid til at transportøren kan iverksette forholdsregler. Avsenderens dokumentasjon bør inneholde analysesertifikater for viktige sikkerhetsparametere, som fuktighetsinnhold, flytepunkt og transportabel fuktighetsgrense for en bulklast som kan bli flytende. Avsenderen bør gi relevante erklæringer om at informasjonen som gis, er nøyaktig. Informasjonen som gis, bør være representativ for lasten som faktisk lastes. Viktige sikkerhetsparametere angitt i generiske sikkerhetsdatablader er kanskje ikke spesifikke for lasten som skal lastes, og bør behandles med forsiktighet i mangel av analysesertifikater som er spesifikke for lasten som skal lastes. Dessverre har det vært tilfeller der avsenderens sertifikater ikke er representative for lastens viktigste sikkerhetsparametere, og det er derfor det er ekstremt viktig at transportøren ikke stoler fullt og helt på dem. Hvis transportøren er i tvil, bør vedkommende vurdere å arrangere sine egne tester (se nedenfor). I tillegg til dokumentasjon bør farlig last i emballert form være forsvarlig pakket og merket av avsenderen.

Hva sier kontrakten din?

Lastunntak i tidsbefraktningsavtaler er allerede nevnt, men hva annet sier befraktningsavtalen om transport av farlig last? Har skipsføreren rett til å nekte å laste, eller, hvis den allerede er lastet, å losse og kvitte seg med farlig last som ikke er sikker for transport, på befrakterens tid, risiko og bekostning? Dersom kontrakten inneholder eller vil bli obligatorisk underlagt Haag-/Haag-Visby-/Hamburgreglene, bør det bemerkes at alle disse reglene inneholder bestemmelser om farlig last. For eksempel bestemmer Haag-Visby-reglene (i artikkel IV regel 6):

Gods av brannfarlig, eksplosiv eller farlig art som transportøren, skipsføreren eller transportørens agent ikke har samtykket til med kjennskap til godsets art og karakter, kan når som helst før lossing ilandføres hvor som helst eller ødelegges eller gjøres ufarlig av transportøren uten kompensasjon, og avsenderen av slikt gods skal være ansvarlig for alle skader og utgifter som direkte eller indirekte oppstår som følge av slik forsendelse. Dersom slikt gods som sendes med slikt kjennskap og samtykke, blir en fare for skipet eller lasten, kan det på samme måte ilandføres hvor som helst eller ødelegges eller gjøres ufarlig av transportøren uten ansvar for transportøren, bortsett fra felleshavari, hvis noe.

Kan fuktighetsinnholdet testes?

Gjeldende lov og jurisdiksjon i henhold til kontrakten er også verdt å vurdere. Vil dette resultere i enkel tilgang til rettsvesen i tilfelle en tvist eller et havari som involverer farlig last? Man bør huske på at loven som dekker ansvar for tap/skade som følge av transport av farlig gods, varierer fra land til land. I henhold til engelsk common law vil befraktere/avsendere risikere å bryte en underforstått og absolutt forpliktelse hvis de skulle laste last uten å varsle om dens spesielle egenskaper som setter skipet i fare, med mindre eierne eller deres mannskap kjente til eller med rimelighet burde ha visst om dem. I forbindelse med last som er kjent for å være farlig, antyder engelsk rettspraksis at eiere bør anses å ha inngått avtale om å bære risikoer som kan unngås ved passende transportmetoder for varer av den aktuelle typen (eierne forventes å holde seg oppdatert på de riktige transportmetodene, men ikke å ha kunnskapen til en kjemiker), men ikke risikoene som produseres av en bestemt last, som er av en helt annen art (enten i art eller grad) enn de som er knyttet til transport av den beskrevne lasten, og som bør falle på avsenderne/befrakterne. I en nylig sak avgjorde engelske domstoler at en transportørs rett til erstatning mot en avsender ikke var begrenset til en situasjon der lastens farlige natur var den eneste eller dominerende årsaken til tapet, men der skaden uansett ikke ville ha oppstått med mindre det var på grunn av de spesielle egenskapene til den faktiske lasten som ble sendt. Situasjonen i henhold til engelsk lov kan sammenlignes med den i henhold til amerikansk lov, som synes å være mer byrdefull for skipsrederen.

Dersom Haag-/Haag-Visby-reglene gjelder, vil et krav fra transportøren mot avsenderen i henhold til artikkel IV regel 6, i henhold til engelsk lov, bli avvist dersom transportøren brøt sin plikt til å utvise tilbørlig aktsomhet for å gjøre skipet sjødyktig, og det var en medvirkende årsak til skade som følge av transport av farlig last. Dette er svært relevant, som vist i saken om Eurasian Dream. I den saken bestemte de engelske domstolene at et rent biltransportselskap ble gjort sjøudyktig som følge av at operatørene ikke ga fartøyet spesifikk dokumentasjon som omhandlet den spesielle brannfaren på biltransportselskaper og forholdsreglene som skulle tas for å unngå slike branner.

Stuing av farlig gods er ofte en viktig faktor for sikker transport, og det er verdt å vurdere hvem som er ansvarlig for stuing i henhold til kontrakten. I en nylig engelsk rettssak (som omhandlet uaktsom stuing av farlig last ved siden av et skips bunkertanker) ble det funnet at der en befraktningspart tildelte ansvaret for stuingen til befrakterne, hadde skipsrederne ikke noe ansvar overfor befrakterne for skader som følge av feil stuing, selv om det gjorde fartøyet usjødyktig. Utfallet av saken ville nesten helt sikkert ha vært annerledes dersom ordene «og ansvar» hadde blitt lagt til klausul i New York Produce Exchanges skjemabefraktning.

Man bør ikke glemme at når man forhandler kontraktsvilkår, har rederen mulighet til å fastsette hva avsendere/befraktere er forpliktet til å sørge for før lasting av farlig last, og hva transportøren har rett til å gjøre hvis avsenderen/befrakteren ikke overholder kravene. Dette kan være spesielt relevant hvis lastestedet har en fortid med problematiske eller uærlige forsendelser. Man kan også vurdere å inngå kontraktsmessige bestemmelser om fullt samarbeid fra lasteinteresser, full tilgang til lasten på land for mulig inspeksjon/prøvetaking og for analyse ved spesifikke laboratorier som man kan stole på at gir nøyaktige resultater (helst med eierens mulighet til å påberope seg slike bestemmelser, uten å frita befraktere og lasteinteresser fra den primære forpliktelsen til å gi fullstendig og nøyaktig dokumentasjon). Slike bestemmelser må vurderes nøye fra sak til sak, da den endelige effekten kan være å gjøre det vanskeligere for en eier å nekte å frakte en last som det fortsatt er tvil om.

Hva er forsikringsdekningen din?

Det er viktig å være klar over at transport av farlig last under visse omstendigheter kan påvirke transportørens forsikringsdekning. Det kan være en garanti i forsikringsavtalen om at ingen farlig last vil bli transportert, eller at den kun vil bli transportert i samsvar med relevante forskrifter. I mangel av noen garanti gjelder en generell opplysningsplikt ved inngåelse av en forsikringsavtale (se for eksempel regel 6 i Gards regler for P&I-dekning). Hvis et fartøys handel med farlig last ikke blir gjort kjent for forsikringsselskapet og det ikke med rimelighet kan forventes at forsikringsselskapet kjenner til slik handel, kan forsikringsdekningen bli påvirket. På samme måte kan en radikal endring i skipets handel, fra for eksempel handel som har involvert transport av stål, til en som involverer transport av farlig last i bulk, anses som en endring av risikoen som krever opplysning til forsikringsselskapet. Regel 7 i Gards regler for P&I-dekning (endring av risiko) angir konsekvensene av en endring av risiko som ikke er opplyst til klubben: En av konsekvensene er at medlemmet ikke har dekning for ansvar, tap, kostnader eller utgifter som er forårsaket eller har blitt økt av endringen av risikoen.

Gards P&I-regel 74 (ulovlig handel osv.) bestemmer at

[f]foreningen skal ikke dekke ansvar, tap, kostnader eller utgifter som oppstår som følge av at skipet frakter smuglervarer, er i blokade eller er sysselsatt i eller på en ulovlig, usikker eller urimelig farlig fart eller reise.

Ordene «usikker eller urimelig farlig fart eller reise» kan være særlig relevante i forbindelse med transport av farlig last, og noe veiledning kan hentes fra de juridiske prinsippene som styrer transportavtaler. Andre klubbregler, som regel 8 (klassifisering og sertifisering av skipet), som krever samsvar med lovbestemte krav i skipets flaggstat, og regel 73 (atomfarer), som angir visse unntak med hensyn til transport av kjernefysisk materiale, kan også være relevante.

Hvor/når går vognen til/fra?

En annen viktig faktor når man blir bedt om å frakte farlig last, er forsendelsesstedet/-landet. Dessverre har en rekke land et dårlig rykte for forsendelse av farlig last, sannsynligvis på grunn av mangel på internkontroll og/eller sanksjoner mot avsendere. P&I Club-rundskriv og -artikler kan veilede i denne forbindelse. Reisens art og skipets avstand fra assistanse bør også vurderes. En lang reise gjennom forutsigbart hardt vær kan for eksempel være grunnlag for ytterligere bekymring. Etter å ha vurdert disse faktorene kan det tas beslutninger om hvordan man best kan beskytte mannskapet og skipet.

Hvordan håndtere de spesielle risikoene?

Hvis avgjørelsen er at skipet kan frakte farlig last, er det verdt å bruke tid på å vurdere hvordan risikoene som er særegne for den aktuelle farlige lasten, best kan håndteres og minimeres. Den viktigste fasen er før transport, og som allerede nevnt bør transportøren sette i verk sine egne kontroller for å sikre at lasten som presenteres for forsendelse, er trygg for transport. Det er nyttig å finne ut hvordan og hvor en farlig bulklast som er utsatt for flytendegjøring, har blitt lagret, og hvor lenge – dette er nyttig å vite når fuktighetsinnholdet i lasten er den viktigste sikkerhetsparameteren. Å utføre transportørens egne tester på lasten kan være så enkelt som at mannskapet utfører en «bokstest», men hvis det er tvil, må man vurdere å utføre riktig representativ prøvetaking og pålitelig analyse. Det sier seg selv at mannskapet må orienteres skikkelig før lasting, og alle besetningsmedlemmer bør være klar over plasseringen og farene ved lasten. Det kan være nødvendig å sette opp skilt som forbyr adgang til rom som inneholder farlig last og/eller varsle tredjeparter involvert i transporten, for eksempel stuere og terminalpersonell, om den farlige lasten.

Kanskje viktigst av alt: Mannskapet må kjenne til varseltegnene på at noe går galt med lasten, og hvordan de skal reagere. Hvis en ulykke skulle inntreffe, vil det ha vært klokt å ha drillet mannskapet i nødprosedyrene, da hastigheten og grundigheten i responsen ofte kan utgjøre forskjellen. Lærdommene fra tidligere hendelser er ekstremt verdifulle: De demonstrerer viktigheten av riktig risikovurdering og rask tilgang til nøyaktig informasjon og råd og assistanse fra eksperter.

Hvorfor skal du ta risikoen?

Etter å ha lest denne artikkelen spør du deg kanskje: «Hvorfor skal jeg ta risikoen med å frakte farlig last?» Det er ingen tvil om at de aller fleste farlige varer fraktes med hell og uten problemer. I tilfeller der problemer oppstår, kan konsekvensene være alvorlige. En forsiktig tilnærming anbefales alltid. Som alltid er forebygging bedre enn kur.

Hurtigguide til CTU-koden

I et tett samarbeid med partnere i Cargo Integrity Group (BIC, COA, FIATA, GSF, ICHCA, TT Club og WSC) har vi utarbeidet «CTU-koden – en hurtigguide» som en veiledning for hele bransjen, slik at de kan bruke CTU-koden mer effektivt og bidra til en bredere forståelse av god pakkepraksis.

Ved hjelp av diagrammer som har som mål å tydeliggjøre hele prosessen, og ikoner som fremhever viktige ting å gjøre og ikke gjøre, følger den konsentrerte teksten den fullstendige pakkeprosessen for last, på omtrent samme måte som selve CTU-koden, med passende referanser til hele koden.

---

Sjekkliste for pakking av beholdere

Cargo Integrity Group har utarbeidet denne verdifulle og tydelige sjekklisten for intermodale fraktcontainere for sikker pakking og unngåelse av skadedyrforurensning basert på CTU-koden. Denne sjekklisten sekvenserer de viktigste sjekkpunktene fra en containerpakkers perspektiv og støtter dermed god beslutningstaking. Vellykket gjennomføring legger til rette for trygg og sikker forsendelse av en container. Sjekklisten kan brukes i papirformat eller som en redigerbar PDF; denne kan oppbevares som en oversikt over pakkeprosessen for hver pakket container.

Last ned både hurtigveiledningen for CTU-koden og sjekklisten for containerpakking nedenfor.

Introduksjon

Informasjonen i dette dokumentet er utarbeidet med behørig hensyn til allment akseptert god praksis og spesielt IMO/ILO/UNECEs retningslinjer for pakking av lasttransportenheter, 2014-utgaven (CTU-koden).

Formålet med denne veiledningen er å legge til rette for riktig pakking, transport og utpakking av lasttransportenheter (CTU-er), inkludert fraktcontainere. Denne informasjonen er ment å hjelpe til med planlegging og utførelse av pakking av last slik at forsendelsen blir tilfredsstillende for avsender, transportør og mottaker. Den vil også bidra til å forhindre skadedyrforurensning og skade på CTU-er og deres last som transporteres med vei, jernbane og skip.

Bruk av lastbærende enheter reduserer visse fysiske farer som innholdet er utsatt for. Imidlertid kan feil eller uforsiktig pakking av last inn i eller på slike enheter, eller mangel på riktig blokkering, avstivning og surring, føre til hendelser under håndtering eller transport som forårsaker skade på selve lasten, håndteringsutstyret, transportinfrastrukturen eller miljøet.

Lastetypene som fraktes i containere (spesielt fraktcontainere), har utvidet seg over årene, og innovasjoner innen emballasje, som bruk av fleksitanker og annen nylig utvikling, tillater at tunge, store gjenstander, tradisjonelt lastet direkte i skipenes lasterom (f.eks. stein, stål, avfallsmaterialer og prosjektlast), i stedet kan fraktes i containere. Personen som pakker og sikrer last i en container, og forsegler den, kan være den siste personen som ser inni enheten før den åpnes på bestemmelsesstedet. Følgelig er mange i transportsektoren avhengige av dyktigheten til slike personer, inkludert:

• bilførere og andre trafikanter
• jernbanearbeidere
• besetningsmedlemmer på fartøy på innenlands vannveier
• håndteringspersonell og havnearbeidere i havner/terminaler når enheten overføres fra ett transportmiddel til et annet
• skipets mannskap
• de som inspiserer last
• de som pakker ut enheten på bestemmelsesstedet

I tillegg kan allmennheten være i faresonen for en dårlig pakket lastevogn, som kan føre til en trafikkulykke eller avsporing av tog. Hvor viktig det er å sørge for at lasten er riktig pakket og sikret for reisen, kan sees på bildene som illustrerer konsekvensene av feil pakkeprosedyrer vist i informativt materiale i lastevognskode, IM1.

Informasjonen i denne veiledningen kan kun være av generell karakter, ettersom det finnes mange forskjellige varer og lastetyper.

En sjekkliste knyttet til pakking av fraktcontainere (ikke andre typer CTU) er inkludert i vedlegg 1.

Det bør også bemerkes at veiledningen i denne publikasjonen er veiledende.

Kravene til IMSBC-koden

Vårt tapsforebyggingsteam mottar jevnlig henvendelser knyttet til tiltakene som skal iverksettes ved lasting av ulike bulklaster for å oppfylle kravene i den internasjonale koden for maritime faste bulklaster (IMSBC).

Avsenderen er ansvarlig for å gi tilstrekkelig informasjon til kapteinen (eller dennes representant) på forhånd, slik at sikker lasting, stuing og transport av den nominerte lasten kan forberedes. IMSBC-koden beskriver informasjonen som skal oppgis av avsenderen i avsnitt 4.2.2, og denne informasjonen skal oppgis sammen med en erklæring (eksempelformat gitt i avsnitt 4.2.3).

Den viktigste informasjonen som skal oppgis, er uten tvil «navn på bulklast» (BCSN).

Når BCSN-nummeret er gitt, er det vanligvis enkelt å identifisere riktig liste i tillegg 1 for lasten som presenteres for transport, og bekrefte at eventuelle krav til sikker transport kan overholdes.

Det er også vanlig at skip som driver med transport av bulklaster, har innhentet en samsvarserklæring eller lignende fra klassifikasjonsselskapet sitt som angir BCSN-nummeret til lasten som kan transporteres, sammen med eventuelle tilleggsvilkår etter behov.

Det oppstår imidlertid vanskeligheter når navnet på den leverte lasten ikke samsvarer med noen av BCSN-ene som er oppført i IMSBC-koden. Når dette skjer, kan ikke listene i IMSBC-koden brukes direkte, og alternative skritt må tas for å bekrefte sikkerheten til lasten som skal transporteres.

Det finnes noen raske bekreftelseskontroller som kan gjøres dersom dette skjer.

Sjekk for synonymer – når det oppgis et BCSN som ikke vises i tillegg 1, sjekk om det samme navnet refereres til i tillegg 4. Det er mulig at et synonym har blitt brukt, for eksempel en last deklarert som «Krommalm» ber brukeren om å gjennomgå planen under et BCSN for «KROMITTMALM». Dette gir bare skipsføreren og mannskapet de riktige referansene de trenger for å forstå lastens egenskaper tilstrekkelig før lasting til å muliggjøre iverksettelse av forholdsregler som kan være nødvendige for riktig stuing og sikker transport av lasten. Imidlertid oppfyller det fortsatt ikke kravet i avsnitt 4.1.3 og avsnitt 4.2 i koden. Hvis en slik situasjon oppstår, anbefaler vi at det søkes avklaring fra avsenderen, og til slutt bør riktig BCSN settes inn i lastedeklarasjonen og ikke synonymet. Det anbefales også å sammenligne lasten med beskrivelsen og egenskapene beskrevet i den individuelle planen, og hvis det finnes merkbare forskjeller, kontakt klubben for ytterligere råd.

Sjekk for grupperinger – noen BCSN-er har blitt gruppert under én plan. Et godt eksempel er planen for «Mineralkonsentrater», som inneholder informasjonen som kreves for 25 forskjellige BCSN-er.

Sjekk språk – det kan hende at BCSN-en er oppgitt på et annet språk enn det som forventes. Vedlegg 5 inneholder BCSN-er oversatt til tre forskjellige språk: engelsk, fransk og spansk.

Dersom lastens navn imidlertid ikke kan samsvare entydig med et BCSN som er oppført i IMSBC-koden, skal den frittstående prosedyren i avsnitt 1.3 – «Last som ikke er oppført i denne koden» – følges.

I første omgang må avsenderen gi den nødvendige informasjonen om lastens egenskaper til den kompetente myndigheten i lastehavnen (CA-PL). CA-PL vil vurdere lastens egnethet for sikker sjøtransport.

Neste trinn avhenger av om lasten vurderes å ha noen av farene som ville klassifisert den som gruppe A eller gruppe B.

GRUPPE A – last som utgjør en fare på grunn av fuktighet som kan føre til flytendegjøring eller dynamisk separasjon hvis den sendes med et fuktighetsinnhold som overstiger den transporterbare fuktighetsgrensen.

GRUPPE B – last som innehar en kjemisk fare som kan føre til en farlig situasjon på et skip.

GRUPPE C – last som verken er klassifisert som gruppe A eller gruppe B.

Hvis dette er tilfelle, må det innhentes en «trepartsavtale». Dette betyr at detaljer om lasten og vurderingen av den deles med den kompetente myndigheten i lossehavnen (CA-PL) og skipets flaggstat. Sammen vil de tre organene bli enige om vilkårene som må følges for å tillate sikker transport.

Hvis lasten vurderes av CA-PL til å oppfylle standardene for en gruppe C-last, kan de ganske enkelt godkjenne lasten for transport. Denne godkjenningen bør også meddeles til CA-PL og skipets flaggstat.

Uavhengig av hva som er resultatet av lastvurderingen, må CA-PL, dersom lasten er godkjent for transport, gi skipsføreren et sertifikat som inneholder informasjonen i avsnitt 1.3.2 i koden.

BIMCO har laget et trinnvis brukerskjema for blant annet dette scenarioet, som du finner her. ( lagt ut som bilde)

Lister over gjeldende kompetente myndigheter finnes i IMO GSIS, og vi anbefaler at denne konsulteres når du står overfor en slik situasjon.

Der det viser seg at en last ikke er oppført i IMSBC-koden, må det utvises stor forsiktighet, og prosedyren i avsnitt 1.3 i IMSBC-koden må overholdes nøye.

BIMCO har laget et trinnvis brukerskjema for blant annet dette scenarioet, som du finner her.

Casestudier

Refleksjon handler ikke bare om å lese en ulykkesrapport eller se en casestudievideo. Det handler om å undersøke innholdet og gjennomgå hendelsesforløpet. Det handler om å analysere hvorfor det skjedde, og «hva det betyr for meg», deretter relatere de identifiserte læringspunktene til en persons personlige situasjon og vurdere om ting kan gjøres annerledes.

Den sanne kraften i reflekterende læring ligger i å vurdere og diskutere en hendelse med kolleger, noe som genererer en rikere og mer verdifull dialog. For å oppmuntre til dette kan vi også tilby dedikert opplæringsmateriell for hver hendelsescasestudie. Dette vil inkludere presentasjonsmateriell og et reflekterende læringsskjema som kan brukes som opplæringsmateriell slik medlemmene eller deres mannskap ønsker. For eksempel kan de brukes under sikkerhetsmøter om bord, på mannskapsseminarer eller bare til individuell refleksjon.

Hva er tapsforebygging?

Enten du kaller det tapsforebygging, beskyttelse av eiendeler eller tap og forebygging, trenger du en plan for å redusere tap for å beskytte bunnlinjen din.

Definisjon av tapsforebygging

Per definisjon er tapsforebygging praksisene og retningslinjene du implementerer for å hindre forebyggbare tap i bedriften din. Selv om individuelle tap kan være små, kan de raskt hope seg opp – millioner av dollar for store bedrifter.

Tapsforebygging bruker menneskelig intelligens, opplæring og teknologi for å håndtere disse truslene. Å identifisere sårbarheter, implementere passende sikkerhetstiltak og utvikle en kultur som gjennomføre på tapsforebygging, er nøkkelen til suksess.

Viktigheten av tapsforebygging

Hvorfor er det så viktig å forebygge tap? Det kan starte med den økonomiske konsekvensen, men det går mye lenger.

Finansiell innvirkning: Tap, enten det skyldes tyveri, svindel eller driftsmessig ineffektivitet, påvirker bunnlinjen til et selskap. Effektive strategier for tapsforebygging kan forbedre lønnsomheten betydelig ved å redusere svinn og unødvendige utgifter.

Ansattes sikkerhet: Tiltak for å forebygge tap, som overvåkingssystemer og sikkerhetsprotokoller, bidrar til et tryggere arbeidsmiljø for ansatte og reduserer hendelser på arbeidsplassen og potensielt ansvar.

Merkebeskyttelse: Høyprofilerte tyveri- eller svindelhendelser kan skade et selskaps omdømme, noe som fører til tap av kundetillit og potensielle langsiktige konsekvenser. Et sterkt kriminalitetsforebyggende program bidrar til å opprettholde merkevareintegritet og kundetillit.

Driftseffektivitet: Tapsforebyggende tiltak fører ofte til forbedret driftseffektivitet og produktivitet ved at sårbarheter i prosesser og systemer blir identifisert og håndtert.

Juridisk samsvar: Mange bransjer er underlagt forskrifter angående sikkerhet, databeskyttelse og kapitalforvaltning. En omfattende strategi for å forebygge tap sikrer samsvar med disse juridiske kravene og unngår potensielle bøter og juridiske problemer.

Integritet i forsyningskjeden: For bedrifter som er involvert i produksjon og distribusjon, spiller tapsforebygging en viktig rolle i å opprettholde integriteten til forsyningskjeden, sikre produktkvalitet og forhindre forfalskning eller tyveri under transport.

Bedrifter med effektive skadeforebyggende programmer får ofte et konkurransefortrinn ved at de opprettholder lavere driftskostnader og høyere fortjenestemarginer.

Typer tap i næringslivet

Tap kan oppstå på ulike stadier av driften, så det er viktig å forstå hvordan og hvor de skjer.

Tyveri og svindel

Den mest synlige formen for tap er tyveri eller svindel, både innenfra og utenfor organisasjonen.

Eksternt tyveri

Dette inkluderer tyveri i butikker, innbrudd, ran og organisert detaljhandelskriminalitet. Eksternt tyveri kan føre til betydelig lagersvinn og utgjøre sikkerhetsrisikoer for ansatte og kunder.

Internt tyveri

Dette innebærer at ansatte stjeler fra bedriften. Det inkluderer aktiviteter som direkte tyveri av varelager, kontantuttak eller misbruk av bedriftens ressurser.

---

Svindelaktiviteter

Bedrifter må også være på utkikk etter ulike typer svindel, inkludert:

• retursvindel: et forsøk på å returnere stjålne eller brukte varer for refusjon
• kredittkortsvindel: bruk av stjålne eller forfalskede kort
• identitetstyveri: utnyttelse av uautoriserte kjøp eller kontotilgang
• ansattsvindel: for få merkede varer eller lønnssvindel
• driftsfeil og leverandørsvindel

Tap kan også oppstå på grunn av ineffektivitet eller feil i den daglige driften:

Administrative feil: Feil i prissetting, lagerstyring eller regnskap kan føre til økonomiske tap eller avvik i lagerbeholdningen.

Prosessineffektivitet: Dårlig utformet arbeidsflyt eller utdaterte systemer kan føre til sløsing med ressurser, økte lønnskostnader og tapte muligheter.

Leverandørsvindel: Dette inkluderer overfakturering, underlevering av varer eller levering av produkter av dårlig kvalitet. Slik praksis kan føre til betydelige økonomiske tap og kvalitetsproblemer.

Brudd på samsvar: Manglende overholdelse av bransjeforskrifter eller sikkerhetsstandarder kan føre til bøter, advokatsalærer og omdømmeskade.

Tap i produksjonen

Produksjonsmiljøer står overfor unike utfordringer når det gjelder tapsforebygging. I tillegg til kunder og leverandører kan driftsmessig ineffektivitet føre til tap, som for eksempel:

• Produksjonsavfall: Ineffektive prosesser, utstyrsfeil eller dårlig kvalitetskontroll kan føre til overdrevent svinn av råvarer og ferdige produkter.

• Nedetid for utstyr: Uventede maskinhavarier eller utilstrekkelig vedlikehold kan føre til produksjonsforsinkelser og økte kostnader.

• Problemer med kvalitetskontroll: Produkter av lav kvalitet som ikke består kvalitetskontroller, representerer en betydelig form for tap, inkludert bortkastede materialer, arbeidskraft og potensielle tilbakekallinger.

• Tyveri av immaterielle rettigheter: I bransjer som er avhengige av proprietære design eller formler, kan tyveri av immaterielle rettigheter føre til betydelige langsiktige tap.

Tap av distribusjon og logistikk

Når varer beveger seg fra produsenter til kunder, gir det betydelige muligheter for tap, inkludert:

• Tyveri under transport: Lasttyveri under transport kan føre til betydelig lagertap og forstyrrede forsyningskjeder.

• Skade og ødeleggelse: Feil håndtering, utilstrekkelig emballasje eller feil i temperaturkontrollen kan føre til produktskade eller ødeleggelse, spesielt for lettbedervelige varer.

• Feilruting eller forsinkelser: Ineffektiv ruting eller logistiske feil kan øke transportkostnadene og føre til forsinkede leveranser, noe som potensielt kan føre til kundemisnøye og tapte kunder.

• Lagersvinn: Avvik mellom registrerte og faktiske lagernivåer på grunn av tyveri, feilplassering eller menneskelige feil kan føre til økonomiske tap og driftsutfordringer.

Ved å identifisere potensielle sårbarheter på tvers av alle aspekter av forretningsdriften kan selskaper implementere målrettede tiltak for å redusere risikoer og beskytte eiendelene sine effektivt.

Forretningsstrategier og tapsforebyggingsverktøy

Selv om spesifikke løsninger vil variere fra bransje til bransje, gjelder noen overordnede prinsipper for alle når det gjelder beste praksis.

Teknologiske skadeforebyggingsløsninger

Moderne tapsforebyggingsteknologi kan forbedre menneskelig intelligens for å beskytte virksomheten din, spesielt innen tapsforebygging i detaljhandelen.

Overvåking og kontroll

Overvåkingskameraer (CCTV) gir sanntidsovervåking og -opptak og dokumenterer og bevarer bevis på forbrytelser. Dagens teknologi innebærer mer enn bare å vise bilder; den bruker kunstig intelligens og maskinlæring for å innlemme funksjoner som ansiktsgjenkjenning, registreringsskilt, varmekartlegging og integrert analyse. Disse sikkerhetskameraene og denne programvaren kan gjenkjenne mistenkelig aktivitet og varsle fysisk sikkerhetspersonell.

Innen detaljhandel har elektroniske artikkelovervåkingssystemer (EAS) blitt vanlige maskinvareløsninger for bransjeledere, som bruker merker og detektorer for å forhindre butikktyveri. Når en vare passerer gjennom deteksjonssonen uten å bli deaktivert, utløses en alarm. Denne teknologien fungerer som et avskrekkende middel og et middel for umiddelbar respons på butikktyveriforsøk.

Radiofrekvensidentifikasjon (RFID) er en annen teknologi som brukes i sanntidssporing av varelager. RFID er spesielt effektivt i detaljhandel og logistikkvirksomhet fordi den gir nøyaktig, kontinuerlig oppdatert informasjon om varers plassering og status. Innovative løsninger som sensorer brukes også til å spore forsyningskjeder og overvåke forhold, som varme og kulde for temperaturfølsomme varer.

Moderne salgssteder (POS) flagger nå mistenkelige transaksjoner, noe som hjelper med å avdekke svindel eller andre problemer ved skranken.

Nettsikkerhet og databeskyttelse

Nettkriminalitet er big business. Anne Neuberger, USAs assisterende nasjonale sikkerhetsrådgiver for cyber og nye teknologier, spår at nettkriminalitet vil være på over 23 billioner dollar innen 2027. Etter hvert som bedrifter i økende grad er avhengige av skyen og digitale systemer, har nettsikkerhet og databeskyttelse blitt stadig viktigere.

Strategier inkluderer:

• brannmurer og inntrengingsdeteksjonssystemer
• krypterings- og redigeringsteknologi
• nulltillitsbasert nettverkstilgang (ZTNA)
• prinsippet om det minste privilegium (PoLP)
• kontinuerlig overvåking av digitale eiendeler
• prosess- og prosedyreoptimalisering

I tillegg til teknologi gir utvikling av standardprosesser og -prosedyrer rammeverket for effektiv implementering av skadeforebygging.

Beste praksis og opplæring av ansatte

Omfattende opplæring av ansatte og tydelige driftsprosedyrer starter med grundig onboarding av nye ansatte, slik at de forstår selskapets retningslinjer og prosedyrer for skadeforebygging helt fra starten av. Å skape en bevissthetskultur fra dag én kan redusere risikoen for utilsiktede feil eller forglemmelser som fører til tap, betydelig.

Opplæringen bør imidlertid ikke stoppe etter onboarding

Regelmessige opplæringsøkter holder bedriftens ansatte oppdatert på nye trusler og forebyggingsteknikker og forsterker viktigheten av tapsforebygging i det daglige arbeidet. Disse øktene kan dekke et bredt spekter av emner, fra å identifisere mistenkelig atferd til riktig håndtering av sensitiv informasjon.

Tydelige retningslinjer og prosedyrer er avgjørende for å opprettholde konsistens i arbeidet med å forebygge skader. Veldokumenterte retningslinjer for håndtering av kontanter, varelager og sensitiv informasjon reduserer risikoen for feil og mislighold. Disse retningslinjene bør være lett tilgjengelige for alle ansatte og gjennomgås regelmessig for å sikre at de forblir relevante og effektive.

For å engasjere ansatte ytterligere i arbeidet med å forebygge tap implementerer mange bedrifter insentivprogrammer. Ved å belønne ansatte for å identifisere og forebygge tap kan bedrifter skape en felles ansvarsfølelse for å beskytte selskapets eiendeler.

Regelmessige revisjoner og forhåndsscreening

Regelmessige revisjoner spiller en avgjørende rolle i å identifisere og håndtere potensielle sårbarheter før de fører til tap. For eksempel bidrar lagerrevisjoner til å identifisere avvik tidlig, noe som muliggjør rask etterforskning og løsning. Finansielle revisjoner kan avdekke svindelaktiviteter eller regnskapsfeil som ellers ville gått ubemerket hen.

Utover spesifikke revisjoner kan skadeforebyggingstjenester gjennomføre omfattende revisjoner for å identifisere sikkerhetshull og gi anbefalinger om løsninger som kan forbedre sikkerhetssituasjonen.

Forebygging omfatter også ansettelsesprosessen. Grundig screening før ansettelse, inkludert bakgrunnssjekker, bidrar til å forhindre ansettelse av personer som tidligere har drevet med tyveri eller svindel. Det samme prinsippet gjelder for leverandørforhold.

Innkjøps- og betalingssvindel forekommer oftere enn du kanskje tror. Flere leverandører og komplekse forsyningskjeder er i faresonen. Faktisk sier 55 prosent av ledere spurt av PwC at slik svindel er en utbredt bekymring. Nøye evaluering av leverandører og industripartnere kan redusere risikoen for leverandørsvindel og sikre integriteten til forsyningskjeden. Ved å gjennomføre due diligence på potensielle leverandører og regelmessig gjennomgå eksisterende relasjoner kan bedrifter minimere risikoen for tap på grunn av eksterne parter.

Strategier i produksjon

Produksjonsmiljøer presenterer unike utfordringer for tapsforebygging og krever spesialiserte tilnærminger skreddersydd for produksjonsprosessen. En nøkkelstrategi er implementeringen av produksjonsprinsipper som bygger på lean. Ved å effektivisere prosesser og eliminere svinn forbedrer lean-metoder ikke bare effektiviteten, men reduserer også mulighetene for tap.

Kvalitetskontroll

Kvalitetskontrolltiltak er et annet kritisk aspekt ved tapsforebygging i produksjonen. Streng kvalitetskontroll gjennom hele produksjonsprosessen bidrar til å oppdage feil tidlig, redusere svinn og forhindre kostbare tilbakekallinger. Denne proaktive tilnærmingen sparer ikke bare penger, men beskytter også selskapets omdømme og kunderelasjoner.

Forebyggende vedlikehold

Forebyggende vedlikehold spiller en viktig rolle i å minimere tap på grunn av utstyrsfeil. Regelmessige vedlikeholdskontroller og rettidige reparasjoner minimerer nedetid og reduserer risikoen for produktskade på grunn av maskinfeil. Dette er et viktig tiltak når det gjelder å stoppe tap.

En fersk ABB-undersøkelse rapporterte at uplanlagt nedetid i produksjonen koster i gjennomsnitt 125 000 dollar per time.

Lagerstyring

Effektiv lagerstyring er avgjørende i produksjonsmiljøer

Moderne programvaresystemer for sporing av råvarer og ferdige produkter bidrar til å forhindre tyveri og redusere problemer knyttet til overlager eller lagermangel. Disse systemene gir sanntidsoversikt over lagernivåer, noe som muliggjør mer nøyaktig planlegging og reduserer risikoen for tap på grunn av feilhåndtering.

Strategier innen distribusjon og logistikk

Distribusjon og logistikk er komplekse i dagens verden. Organisasjoner må ta i bruk en kombinasjon av teknologiske løsninger og beste praksis for å beskytte eiendeler og sikre effektiv drift.

GPS-sporing og ruteoptimalisering

GPS-sporing og ruteoptimalisering har revolusjonert logistikkbransjen og gir sanntidsoversikt over plasseringen av kjøretøy og forsendelser. Denne teknologien tjener flere formål innen tapsforebygging. Den fungerer som et avskrekkende middel mot tyveri, ettersom konstant overvåking gjør det vanskelig for kriminelle å målrette forsendelser ubemerket. Den forbedrer også den generelle effektiviteten ved å muliggjøre bedre ruteplanlegging.

Avansert ruteoptimaliseringsprogramvare bruker GPS-sporing for å bestemme de mest effektive leveringsrutene. Dette bidrar til å redusere drivstoffkostnader (og utslipp), samtidig som det minimerer risikoen for forsinkelser og feilruting. Å sikre rettidig levering og redusere tiden varene bruker under transport, kan redusere eksponeringen for potensielle tap betydelig.

Sikker emballasje og håndtering

Sikker emballasje og håndteringspraksis danner en annen viktig forsvarslinje mot tap under transport. Bruk av forseglet emballasje muliggjør rask identifisering av kompromitterte forsendelser. Dette forhindrer tap og effektiviserer prosessen med å identifisere hvor i forsyningskjeden et sikkerhetsbrudd kan ha skjedd.

For sensitive varer er det viktig å opprettholde riktig temperatur og fuktighetsnivå under transport. Klimakontrollert transport forhindrer ødeleggelse og skade, noe som er spesielt viktig for industrier som legemidler eller ferske råvarer. Ved å investere i passende emballasje og transportmetoder kan bedrifter redusere tap på grunn av miljøfaktorer betydelig.

Detaljert dokumentasjon av sporbarhetskjeden utfyller disse tiltakene. Ved å spore hvem som håndterer forsendelser i hvert trinn av transporten, kan bedrifter lettere identifisere hvor problemer oppstår, og iverksette passende tiltak. Dette nivået av åpenhet bidrar til å forebygge tap og løse eventuelle tvister som oppstår.

Menneskelige elementer i skadeforebygging

Teknologi, prosesser og prosedyrer er alle viktige.

---

Ansattmedvirkning og opplæring

Ansattes engasjement i skadeforebyggende tiltak går utover bare overholdelse av regler og prosedyrer. Det krever en proaktiv tilnærming der ansatte oppfordres til å ta eierskap til skadeforebygging innenfor sine ansvarsområder. Dette engasjementet starter med omfattende opplæringsprogrammer som gir ansatte utdanning i potensielle risikoer og forebyggingsteknikker – samtidig som de vektlegger deres rolle i å beskytte selskapets eiendeler.

Effektive opplæringsprogrammer bør dekke et bredt spekter av emner, inkludert:

• identifisering av mistenkelig atferd i detaljhandelsmiljøer
• riktig håndtering av kontanter og sensitiv informasjon

Beste praksis for nettsikkerhet

Rapporteringsprosedyrer for potensielle sikkerhetsbrudd eller brudd på retningslinjer

Forstå virkningen av tap på bedriften og individuelle ansatte

Regelmessige oppfriskningskurs og oppdateringer om nye trusler eller prosedyrer bidrar til å holde tapsforebygging friskt i minne.

Bekjempelse av organisert detaljhandelskriminalitet

En undersøkelse fra Capital One avdekket at mer enn 70 prosent av forhandlere sier at det har vært en økning i organisert detaljhandelskriminalitet (ORC) de siste fem årene. Mens kriminalitet i butikkene skaper overskrifter, skjer ORC i hele forsyningskjeden. Av de spurte rapporterte 40 prosent om ORC på distribusjonssenteret sitt, 45 prosent la merke til ORC-aktivitet mens varer var underveis fra distribusjonssentre til butikker, og 38 prosent opplevde detaljhandelskriminalitet i butikken.

I motsetning til butikktyveri innebærer ORC koordinerte tiltak for å stjele store mengder varer for videresalg, med et årlig gjennomsnittlig tap på milliarder av dollar. Å håndtere denne trusselen krever en mangesidig tilnærming som kombinerer teknologi, opplæring og samarbeid.

Ansatte bør læres opp om typiske metoder som brukes av organiserte kriminelle grupper. Dette inkluderer å gjenkjenne mistenkelig atferd, som for eksempel enkeltpersoner som ofte returnerer varer uten kvitteringer, eller grupper som samarbeider for å distrahere ansatte mens andre stjeler varer. Sikkerhetstjenester som spesialiserer seg på detaljhandel, kan tilby både opplæring og sikkerhetspersonell som en del av et skadeforebyggende team.

Samarbeid med politi og andre detaljhandlere er avgjørende i kampen mot ORC. Mange regioner har etablert ORC-foreninger der detaljhandlere, fagfolk innen skadeforebygging og politimyndigheter deler informasjon og koordinerer innsatsen. Disse partnerskapene kan føre til mer effektive strategier for å identifisere og pågripe kriminelle.

Forebyggende tiltak og organisasjonskultur

Å lage et program for skadeforebygging går utover å implementere spesifikke verktøy og strategier. Det krever en konsekvent organisatorisk tilnærming der skadeforebygging er integrert i alle aspekter av virksomheten.

Å dyrke en kultur for skadeforebygging

En sterk kultur for tapsforebygging starter på toppen. Ledelsen må forplikte seg til å forebygge tap gjennom sine handlinger og beslutninger. Dette inkluderer å allokere ressurser til tapsforebyggende tiltak, kommunisere regelmessig og holde alle nivåer i organisasjonen ansvarlige for å forhindre tap.

For å dyrke denne kulturen kan bedrifter

• integrere skadeforebygging i selskapets kjerneverdier og formålsparagraf
• diskutere regelmessig skadeforebygging i teammøter og ta det opp på tvers av selskapet
• inkludere tapsforebyggingsmålinger i ytelsesevalueringer på alle nivåer
• feire suksesser og dele lærdommer fra forhindrede tap
• oppmuntre til innovasjon for å finne nye strategier for skadeforebygging og belønne kreative løsninger

Å gjøre tapsforebygging til en del av bedriftens DNA skaper et miljø der hver ansatt føler et ansvar for å beskytte bedriftens eiendeler.

Juridiske og etiske hensyn

Mens du gjør alt dette, er det fortsatt viktig å sørge for at tiltakene dine er i samsvar med juridiske og etiske standarder. Dette inkluderer å ha respekt for ansattes og kunders personvern, å overholde arbeidslover og å sikre at skadeforebyggende tiltak ikke diskriminerer.

Noen viktige juridiske og etiske hensyn er:

• Man må sikre at overvåkingsmetoder er i samsvar med personvernlovgivningen.
• Rettferdige og konsekvente retningslinjer for søk eller etterforskning av ansatte må implementeres.
• Varslere som rapporterer potensielle tap eller brudd på retningslinjer, må beskyttes.
• Ved håndtering av kundeinformasjon må personvernforskrifter overholdes.
• Man må sikre at skadeforebyggingsmetoder ikke krenker individuelle rettigheter eller skaper et fiendtlig arbeidsmiljø.

Ved å prioritere juridisk og etisk samsvar kan bedrifter beskytte seg mot potensielle søksmål, samtidig som de bygger tillit hos ansatte og kunder, forsterker de positive aspektene ved sin skadeforebyggende kultur og skaper et trygt miljø for alle.

Casestudier

Hva skjedde?

Skipet hadde losset sin fulle last, og deretter, som forberedelse til lasting av neste last, måtte skipets lasterom rengjøres mens det drev utenfor havnegrensene. Befrakteren hadde leid inn et landgående team på 13 personer, hvorav én var teamleder, for å hjelpe til med å vaske lasterommene før de fortsatte til lastehavnen.

På grunn av covid-19-restriksjoner måtte besetningen og skipets mannskap følge de strenge lokale reglene om absolutt avstand og ikke interagere fysisk. Skipets mannskap skulle imidlertid fortsatt sørge for utstyr og bistå med å pumpe ut lensevannet som samlet seg opp under rengjøringen.

Før arbeidet startet, hadde overstyrmannen gjennomført et verktøykassemøte (TBT) med lederen for rengjøringslaget, der sikkerhetsprosedyrene ble diskutert. Ettersom medlemmene av rengjøringslaget alle hadde erfaring med denne typen arbeid, fant ikke laglederen det nødvendig å daglig diskutere sikkerhetstiltakene med lagmedlemmene sine. Laglederen bestemte også at det var unødvendig å foreta en risikovurdering, igjen fordi rengjøringslaget hadde erfaring med rengjøring av lasterom, og han anså dette som en rutineoppgave for laget. Likevel ble rengjøringslaget observert iført personlig verneutstyr som vernebriller, hjelm og hansker.

Risikovurderingene, som ble gjennomført av fartøyets overstyrmann, for rengjøring av lasterom, åpning og lukking av lukedeksler og bruk av høytrykksspyler i lasterom ble ikke gitt til laglederen for rederiet, da overstyrmannen mente at disse ikke var gjeldende for tredjepartsentreprenører.

Etter TBT-en begynte det ryddende teamet å rengjøre lasterom nr. 5. I mellomtiden åpnet fartøyets mannskap lasterom nr. 1 og 2 for inspeksjon og for å utføre ytterligere rengjøring.

Kort tid etter falt et medlem av rengjøringslaget, som sist hadde blitt sett stående på styrbord karmstige ved lasterom nr. 5, ned i lasterommet fra toppen av lukekarmen. Høytrykksspyleren han hadde brukt til rengjøring, ble senere funnet liggende på dekk ved siden av der han sist ble observert stående.

Laglederen informerte kapteinen, som deretter slo generalalarm og informerte dekksmannskapet om at de fortsatt var i arbeid i lasterom nr. 2. Kapteinen instruerte overstyrmannen om å dra sammen med fartøyets medisinske offiser til hendelsesstedet. I mellomtiden satte fartøyet kursen mot nærmeste havn.

---

Lærdommer

Følgende lærdommer er identifisert. Disse er basert på informasjonen som er tilgjengelig i granskingsrapporten, og er ikke ment å legge skylden på noen enkeltpersoner eller det involverte selskapet.

• Det var et gap i rytterteamets tilvenning, ettersom kun laglederen kunne snakke godt engelsk, og dette hindretsto derfor i veien for at de kunne delta i verktøykassemøtene.
• Risikovurderinger, når de utføres av skipets mannskap i henhold til selskapets sikkerhetsstyringssystem (SMS), bør utvides til også å omfatte eksterne entreprenører.
• Lederen for det ridende teamet anså en risikovurdering som unødvendig, da han mente at teammedlemmene hadde tilstrekkelig ekspertise og erfaring med rengjøring av lasterom. Derfor ble ikke de åpenbare risikoene ved oppgavene riktig vurdert og redusert. Uavhengig om man har tidligere erfaring, bør man ikke tolerere åpenbare arbeidsrelaterte risikoer som ikke er tilstrekkelig redusert til et så lavt nivå som praktisk mulig.
• En arbeidstillatelse (PTM) bør fylles ut før operasjonen, og det skal sikres at alt personale er utstyrt med tilstrekkelig og effektivt personlig verneutstyr (PPE) for den tildelte jobben. Hvis den skadde hadde brukt riktig fallbeskyttelse, ville dette sannsynligvis ha forhindret dødsfallet.
• Egnede sikkerhetsbarrierer, som sikkerhetsliner, bør rigges på tvers av åpne luker.
• Mangelen på bemanningsplanlegging, sammen med pandemirestriksjonene og ønsket om å fullføre flere oppgaver samtidig, førte sannsynligvis til mangel på formell veiledning av rytterteamet.
• Et effektivt program for stopp av arbeidet om bord kunne ha forhindret hendelsen ved å gjøre det mulig for besetningsmedlemmer å utfordre de utrygge praksisene og eliminere selvtilfredshet på jobben, spesielt gitt at selskapets prosedyrer angivelig hadde blitt fulgt.

Fare ved kull-last

Som et brennbart materiale utgjør kull betydelig risiko under transport. Kull kan avgi brennbare gasser, som metan og hydrogen, noe som øker de potensielle farene. Kull-laster kan frigjøre giftige gasser, inkludert karbonmonoksid (CO), svoveldioksid (SO2) og nitrogenoksider (NOx), som er skadelige for menneskers helse.

Brannfarlige gasser

Metan og hydrogen slippes ofte ut fra kull-laster, noe som øker risikoen for brann og eksplosjon.

Giftige gasser

Karbonmonoksid (CO)

Det er viktig å merke seg at karbonmonoksid er svært giftig og kan forårsake kvelning. Karbonmonoksid er en fargeløs, luktfri gass som kan produseres under oksidasjon av kull. Den er svært giftig ved inhalering og har en affinitet for hemoglobin i blodet som er over 200 ganger større enn oksygen. Eksponering for karbonmonoksid kan forårsake kvelning, pustevansker og andre alvorlige helseproblemer.

Svoveldioksid (SO₂)
Kullforbrenning kan frigjøre svoveldioksid, en giftig gass som kan forårsake luftveisproblemer og bidra til luftforurensning.

Nitrogenoksider (NOx)

Kullforbrenning kan også produsere nitrogenoksider, som er skadelige gasser som bidrar til luftforurensning og kan forårsake luftveisproblemer.

Oksygenmangel

Kulloksidasjon kan føre til oksygenmangel i lasterommet, noe som øker konsentrasjonen av karbondioksid eller karbonmonoksid. Dette kan skape et oksygenfattig miljø, noe som er farlig for alle som går inn i lasterommet.

Det er viktig at det tas passende forholdsregler under håndtering og transport av kull-laster for å redusere disse risikoene. Dette inkluderer å overvåke gassnivåene nøye, sørge for tilstrekkelig ventilasjon og følge sikkerhetsretningslinjene som er angitt i den internasjonale koden for maritime faste bulklaster (IMSBC).

Trange rom

Lasterom og trange rom på skip som frakter kull, er utsatt for opphopning av skadelige gasser. Disse rommene er ofte utilstrekkelig ventilert, noe som kan føre til opphopning av giftige gasser, brannfarlige gasser og reduserte oksygennivåer.

Man bør være spesielt forsiktig ved arbeid i disse rommene og områdene. Risikovurdering og prosedyrer for adgang til trange rom bør følges.

Forholdsregler

For at skipsledelsen og besetningsmedlemmene skal kunne være sikre, er det viktig å forstå risikoene som kull-laster utgjør, som at skadelige gasser kan genereres, og at lasterom og trange rom utgjør en fare. Ved å implementere passende sikkerhetstiltak, utføre regelmessige inspeksjoner og tilby tilstrekkelig opplæring og utstyr APL Southampton kan risikoer minimeres, og et tryggere miljø for alle involverte i kulltransport kan skapes.

Skipsledelsen og besetningsmedlemmer må prioritere sikkerhet og ta følgende forholdsregler:

• Ikke gå inn i lasterom eller andre områder der gasser kan samle seg uten skikkelig ventilasjon og gasskontroll.
• Gjennomfør en risikovurdering før og under kulltransport.
• Sørg for at alt mannskap er skikkelig opplært i farene og risikoene ved kulltransporter.
• Gjennomfør regelmessige øvelser i hvordan man får adgang til og redder folk ut av trange rom; mannskapet bør få opplæring i nødberedskap.

Hva skjedde?

På tidspunktet for hendelsen var andrestyrmannen (2/O) på vakt på broen, mens andremaskinisten (2/E) og én menig var på vakt i maskinrommet, ettersom fartøyet ikke var sertifisert for ubemannet maskinromsdrift.

Ved starten av vakten registrerte 2/E maskinparameterne i loggboken, noe som indikerte at alt gikk som normalt. Deretter utførte han en vedlikeholdsprosedyre på smøreoljerenseren. Kjørelederen, som hadde vært på vakt fra 06.00 til 12.00, kom til maskinrommet for å sjekke driften av renseren. Han instruerte deretter 2/E om å klargjøre noen drivstoffinjektorer for hovedmotoren. Kjørelederen trakk seg deretter tilbake til lugaren sin for å hvile. 2/E dro for å hente drivstoffinjektorene i maskinrommets lager, som lå akter på øvre dekk, nær inngangen til maskinrommet. I mellomtiden arbeidet den menige på vakt hos 2/E i elektrikerens lager, som også lå på øvre dekk.

Kapteinen var i lugaren sin da han rundt klokken 12:50 UTC hørte alarmen fra brannvarslingspanelet, og han dro umiddelbart til broen. Branndetektoren i maskinrommet og styrerommet lyste. Han prøvde å tilbakestille detektoren, men klarte det ikke. Båtsmannen var på broen, så kapteinen ba ham om å gå til maskinrommet for å vurdere situasjonen. Båtsmannen returnerte raskt og rapporterte kraftig røyk på styrbord side av maskinrommet. Da 2/E kom tilbake til maskinrommet, møtte han båtsmannen, som sa at styrerommet brant. 2/E hadde ikke hørt brannalarmen og åpnet døren til maskinrommet og la merke til kraftig røyk. I det øyeblikket stoppet hovedmotoren, noe som resulterte i strømbrudd, og nødbelysningen ble slått på. 2/E gikk deretter til døren på den andre siden av maskinrommet og la merke til at røyken ikke var like kraftig, men at man ikke kunne komme inn uten pusteapparat. Kapteinen kom med en kunngjøring på den offentlige adressen, der han kalte mannskapet til brannstasjonene sine.

Båtsmannen, sammen med en dekksmann, tok på seg pusteapparat for å gå inn i maskinrommet og vurdere tilstanden. De gikk inn fra mannskapets innkvartering og så umiddelbart flammer på styrbord side. De returnerte til broen og rapporterte om en stor brann i maskinrommet. Kapteinen beordret 2/O til å utløse generalalarm. 2/E gikk opp på dekk for å bistå med å lukke brannspjeldene og ventilasjonsåpningene i maskinrommet og returnerte til slutt til broen. Kapteinen tok raskt beslutningen om å bruke det faste halon-brannslokkingssystemet. Da maskinrommene var sikret og alle besetningsmedlemmer var gjort rede for, instruerte han sjefssjefen og 2/E om å slippe ut halonet.

Rundt klokken 13:10 UTC kontaktet kapteinen skipets ledere samt deres agent i neste havn for å orientere dem om situasjonen. Agenten kontaktet den lokale kystvakten, som igjen kontaktet skipet for å be om informasjon og sendte en MAYDAY-RELAY der de ba alle fartøy i nærheten om å være i beredskap. FERNANDA sendte ingen MAYDAY-melding. Det ble raskt klart for kapteinen at selv om halonet i utgangspunktet så ut til å ha dekket brannen, var det en alvorlig situasjon som var i ferd med å utvikle seg i maskinrommet. Kapteinen informerte kystvakten om den raskt forverrede situasjonen og ba om at mannskapet skulle bli evakuert. Mannskapet tok på seg redningsdrakter og redningsvester, og kapteinen beordret dem til å sjøsette to redningsflåter fra babord side. På det tidspunktet var FERNANDA seks mil utenfor kysten og rullet kraftig i kraftig sjø og dønninger. Klokken 13:20 UTC informerte kystvakten om at et redningshelikopter hadde blitt sendt til stedet sammen med en lokal livbåt og slepebåt.

Kapteinen tok på seg en EEBD og gikk til lugaren sin for å hente mannskapets offisielle dokumenter. Da han kom tilbake, var broen røykfylt, og han gikk først til brovingen og deretter til det åpne dekket, hvor mannskapet var samlet etter å ha sjøsatt de to redningsflåtene og ventet på ankomsten av redningshelikopteret. Det første helikopteret ankom klokken 14:36 UTC, og hele mannskapet ble evakuert klokken 14:56 UTC og fraktet til den nærliggende Røde Kors-stasjonen.

Etter hendelsen ble maskinrommet undersøkt, og så vidt det kunne fastslås, startet brannen i hovedsentralen (figur 4).
Etter brannen ble det utført en undersøkelse av maskinrommet, og det ble fastslått at brannen startet i hovedsentralen som var plassert i den aktre delen av hovedmaskinrommet. Herfra spredte brannen seg raskt oppover gjennom åpne adkomster til traktene og senere til mannskapets innkvartering og navigasjonsbroen, samt til lasterommet på øvre mellomdekk. Ettersom sentralen ble omfattende skadet under brannen, var det ikke mulig å identifisere årsaken til brannen.

• To brannspjeld, ett i den øvre enden av hver trakt og også én adkomst til kjølemaskinrommet på tanktoppnivå, ble stående åpne da maskinrommet ble stengt ned som forberedelse til driften av det faste HALON-brannslokkingssystemet. Dette antas å ha bidratt til utviklingen av brannen i de tidlige stadiene av hendelsen ved å tillate luft å bli trukket inn i maskinrommet. Dette reduserte også

Lærdommer

Følgende lærdommer er identifisert. Disse er basert på informasjonen som er tilgjengelig i granskingsrapporten, og er ikke ment å legge skylden på de involverte personene eller selskapet:

• Etter brannen ble det gjennomført en etterforskning av hendelsen, og det ble slått fast at brannen sannsynligvis startet i hovedsentralen. Herfra spredte den seg raskt oppover gjennom åpne adkomster til skorsteinene og senere til mannskapsinnkvarteringen og kommandobroen, samt lasterommet på øvre mellomdekk.
• To brannspjeld ble stående åpne da maskinrommet ble stengt ned som forberedelse til drift av skipets faste HALON-brannslokkingsanlegg. Dette antas å ha bidratt til brannutviklingen ved å tillate at luft ble trukket inn i maskinrommet. Dette reduserte også effektiviteten til det faste HALON-brannslokkingsanlegget da det var i drift.
• Plasseringen av nødbrannpumpen i styremaskinrommet gjorde den ubrukelig på grunn av kraftig røykutvikling i adkomsten til styremaskinrommet. Adgangsluken ble identifisert som for liten til å komme inn i rommet med pusteapparat.
• Rengjøring i maskinrommet kan ha bidratt til brannens utvikling basert på historikken med rengjøringsproblemer registrert under tidligere inspeksjoner, samt bevis observert under etterforskningen.
• Selv om håndboken for nødsituasjoner om bord på skipet inneholder klare tiltak for forebygging og deteksjon av branner i maskinrommene, ble det rådet til at ledere burde gjennomføre en grundig gjennomgang av de relevante delene av sikkerhetsstyringssystemet sitt som er spesifikke for branndeteksjon og -forebygging for å sikre at de forblir skipsspesifikke og tilstrekkelige.
• Den årlige øvelsesplanen om bord foreskrev bare at en brannøvelse skulle gjennomføres månedlig, uten å gi kapteinen noen veiledning med hensyn til arten av øvelsene som skulle gjennomføres og hvilke opplæringselementer

Tragisk nok resulterte kollisjonen i at Zhe Ling Yu kantret og sank. Ett av besetningsmedlemmene omkom, et ytterligere besetningsmedlem ble meldt savnet og åtte ble skadet. Det var ingen skader på APL Southampton , som fikk mindre skader på den bulbformede baugen.

Undersøkelsen avdekket at APL Southampton hadde forlatt Xiamen-pilotstasjonen rundt klokken 11:00 den 15. mars med en estimert ankomsttid på Ningbo-pilotstasjonen klokken 08:30 den påfølgende morgenen, en distanse på 460 nm. Dette krevde en gjennomsnittsfart på omtrent 21 knop for å opprettholdes i henhold til seilingsplanen.

Om kvelden 15. mars satte APL Southampton kurs mot nordøst i 21 knop på autopilot utenfor kysten av Zhejiang-provinsen i Øst-Kina-havet. Tredjestyrmann (3O), som var malaysisk statsborger, var på broen, assistert av en filippinsk matros (AB) som utkikk. Etter hvert som kvelden utviklet seg, møtte skipet periodisk tåke, noe som reduserte sikten til under 1 nm til tider. Varierende konsentrasjoner av fiskefartøy ble også observert, som 3O brukte autopiloten til å passere i en avstand på mellom 0,2 og 0,4 nm til tider.

Rundt klokken 23:13 sendte Taizhous skipstrafikksystem (VTS) en sikkerhetsmelding på VHF angående den tette fisketrafikken i området, mens skipet beveget seg mot nok en gruppe slike fartøy. Et av disse var ZHE LING YU, som var registrert på APL Southampton ARPA-radarer (automatisk radarplottinghjelp). Måldataene bekreftet at ZHE LING YU var på vei østover med en hastighet på 1,4 knop, med en baugkryssingsavstand på 1,3 NM omtrent 15 minutter senere.

Rundt klokken 23:23 ble et uidentifisert automatisk kollisjonsvarsel sendt til APL Southampton via VHF. Matrosen spurte deretter om han skulle tilkalle kapteinen, som var rumensk statsborger, men 3O nektet å gjøre det. Rundt dette tidspunktet satte APL Southampton kursen mot babord side av sin planlagte seilas i retning av 0,5 nm krysskurssikkerheten.

Rundt klokken 23:25 hadde sikten sunket til nesten null, og 3O skal ha aktivert det automatiske tåkesignalet. Samtidig ble et annet automatisk kollisjonsvarsel sendt til APL SOUTHAMPTON via VHF, gjentatt klokken 23:28.

Klokken 23:29 ble styringen endret til manuell, og 3O endret først kurs mot styrbord i et forsøk på å øke nærmeste punkt (CPA) med en gruppe fiskefartøy på styrbord tvers. Han instruerte deretter roret om å settes til babord, etterfulgt av styrbord og deretter tilbake til babord for å forsøke å passere akterut for en annen gruppe fiskefartøy, som inkluderte ZHE LING YU. Omtrent samtidig økte sistnevntes hastighet gradvis til omtrent 5,7 knop uten noen vesentlig kursendring, noe som reduserte CPA med APL Southampton .

Rundt klokken 23:33 skal 3O ha sett et av fiskefartøyene krysse foran seg på radaren på nært hold, samtidig som det kom en lyd av «klapren» på VDR-en. Matrosen husket at han kort observerte et grønt lys som deretter passerte på skipets styrbord side.

3O og matrosen diskuterte om de kunne ha truffet et av fiskefartøyene, og klokken 23:35 ringte 3O skipsføreren, som ankom broen to minutter senere. 3O orienterte skipsføreren om den dårlige sikten, den tette trafikken og nærhet situasjonen med fiskefartøyet, hvis AIS-ikon og radarmålinnhentingssymbol ikke lenger var synlig. Skipsføreren tok over situasjonen og instruerte matrosen om å styre unna noen fiskefartøy i nærheten, men skipet fortsatte ellers sin seilas, med styringen tilbake til autopilot klokken 23:43. Selv om det ikke ble mottatt noen nødmelding, ble det mottatt påfølgende meldinger på APL SOUTHAMPTONs radar som indikerte en mulig kollisjon. Til tross for samtaler mellom skipsføreren og 3O angående sannsynligheten for kollisjon ble det ikke gjort noe åpenbart forsøk på å kontakte ZHE LING YU eller rapportere situasjonen til myndighetene på land.

Etterforskningen klarte ikke å fastslå noen informasjon om vaktholdet på ZHE LING YU eller om fartøyets lys var tilgjengelige, eller om det kunne lage lydsignaler. China Maritime Safety Administration (MSA) rapporterte senere at hun hadde fisket da kollisjonen skjedde.

Lærdommer

Lærdommene fra denne ulykken faller inn i to hovedkategorier, knyttet til handlingene før og etter kollisjonen:

• Manglende overholdelse av COLREG-reglene: Ulykken bekrefter viktigheten av effektiv brovakt og overholdelse av kollisjonsreglene. Ingen av skipene vurderte risikoen for kollisjon på riktig måte eller tok passende tiltak for å unngå kollisjonen.

• Det fantes ingen bevis som bekreftet at ZHE LING YU overholdt kravene i COLREG-reglene, som å holde skikkelig utkikk eller vurdere kollisjonsrisiko. Undersøkelsen bemerket anekdotiske bevis for at mannskapet på fiskefartøy i dette området kan mangle kjennskap til COLREG-reglene. Vakthavende om bord på handelsskip må derfor være klar over de mulige farene ved å navigere i nærheten av slike fiskefartøy.

• APL Southampton overholdt ikke ulike aspekter ved COLREG-reglene, inkludert å holde en sikker hastighet som var passende for trafikktettheten (regel 6), å iverksette passende tiltak ved navigering i begrenset sikt, inkludert feilaktig kursendring til babord for et fartøy foran tvers (regel 19), og å bruke passende lydsignaler med ett langvarig lydsignal hvert andre minutt eller mindre (regel 35). Karmlysene var heller ikke slått på for å øke sikten, i strid med kapteinens nattordre.

• Unnlatelse av å redusere farten: Hadde 3O redusert farten ved møte med begrenset sikt og store konsentrasjoner av fiskefartøy, ville dette gitt bedre tid og mulighet til å iverksette passende og effektive tiltak for å unngå en kollisjon. Det er mulig at 3Os beslutning ble påvirket av skipsførerens nattordre, som sa: «Hold nødvendig fart for ankomst til losstasjon.» Dette var i strid med kravet i selskapets sjekkliste for navigasjon i begrenset sikt, som krevde bekreftelse av «sikker fart vedtatt». Denne ulykken understreker viktigheten av at kommersielle hensyn ikke får overstyre navigasjonssikkerheten.

• Ineffektiv seilingsplan: Det var allment kjent at kollisjonsområdet var forbundet med høye konsentrasjoner av fiskefartøy og tåke, og sikkerhetsmeldinger ble publisert i henholdsvis mai 2016 og september 2017 av China MSA og Ningbo MSA. Hadde slik informasjon blitt tatt i betraktning under utarbeidelsen av APL Southamptons seilingsplan, kunne man for eksempel ha vurdert å redusere hastigheten på visse deler av reisen, øke bemanningen på broen eller endre ruten mot øst.

• Utilstrekkelig brobemanning: Undersøkelsen konkluderte med at brobemanningen på APL Southampton på kollisjonstidspunktet var utilstrekkelig, og at tredjestyrmann sannsynligvis var overveldet av mengden informasjon som måtte behandles. Dette ville blitt forverret av den høye arbeidsmengden forbundet med å navigere i et område med begrenset sikt og mange fiskefartøy. Undersøkelsen klarte ikke å fastslå hvorfor tredjestyrmann ikke tilkalte assistanse før kollisjonen, til tross for at matrosen rådet ham til det, og SMS og skipsførerens stående ordre krevde dette. Hadde han gjort det, ville ytterligere støtte vært tilgjengelig for å øke situasjonsforståelsen og håndtere situasjonen som var under utvikling.

• Manglende bistand («Hit and Run»): Ulike internasjonale konvensjoner, inkludert SOLAS [1] og UNCLOS [2], pålegger en skipsfører en plikt til å yte bistand til et skip i nød, inkludert etter en kollisjon, men uten å risikere alvorlig fare for sitt eget skip. De andre fiskefartøyene i området kan ha vært best egnet til å hjelpe ZHE LING YU. Imidlertid er det skuffende og i strid med havets moralske tradisjoner at bromannskapet på APL SOUTHAMPTON ikke forsøkte å fastslå med sikkerhet om det hadde vært en kollisjon, og at mannskapet på ZHE LING YU var i sikkerhet, samt at de ikke rapporterte situasjonen.

Hva skjedde?

Før arbeidet startet om morgenen på hendelsesdagen, holdt andreingeniøren (2/E) et verktøykassemøte for å diskutere arbeidet som var planlagt for den dagen. Elektrikeren nevnte at han kanskje ville jobbe på startpanelet til skrubberpumpen for inertgass (IG), men han spesifiserte ikke hvilke punkt som skulle fullføres, og heller ikke tidsrammen for arbeidet. Ingen formell risikovurdering, arbeidstillatelse (PTW) eller prosedyre for låsing/tagging (LOTO) ble fullført, til tross for at alt var spesifikt påkrevd av sikkerhetsstyringssystemet (SMS).

Rundt klokken 11:30 fortalte elektrikeren motorkadetten at han skulle jobbe på startpanelet til IG-skrubberpumpen. Kadetten spurte ikke elektrikeren om arbeidet, og han fortalte det heller ikke til noen annen maskinoffiser.

Startpanelet til IG-skrubberpumpen var plassert på maskinrommets nederste plattform inne i et lokalt gruppestartpanelskap (LGSP) som hadde flere seksjoner: De øvre seksjonene inneholdt startkontroller for ulike typer maskineri, mens den nedre seksjonen inneholdt 440 V-strømterminalene. Dekselet over strømterminalene var helt avtakbart (figur 2). LGSP-skapet hadde ingen horisontal skillevegg mellom øvre og nedre seksjon. De tre strømkabelterminalene i den nedre seksjonen hadde heller ikke deksler over strømterminalene for å forhindre utilsiktet kontakt. Døren til pumpestartpanelet kunne bare åpnes etter at hovedstrømbryteren var vridd til av-posisjon, noe som gjorde at utstyret i panelet ble slått av.

Kilde: Undersøkelsesrapport fra Republikken Marshalløyenes maritime administrator.

Klokken 11:44 ble en alarm for lav 440 V-isolasjon aktivert i maskinkontrollrommet (ECR), men maskinteamet kunne ikke identifisere årsaken til alarmen. Kadetten ble bedt om å be elektrikeren om å undersøke årsaken til alarmen og fortsatte til den nederste plattformen der han sist hadde sett ham.

Da kadetten ankom LGSP-skapet, fant han den bevisstløse elektrikeren liggende på dekk med hodet og hendene inni den nedre delen. Kadetten fjernet elektrikeren fra LGSP-skapet ved å ta på seg sikkerhetsskoene. Døren til startpanelet på IG-skrubberpumpen var helt åpen, og det nedre panelet som dekket 440 V-strømterminalene, var fjernet og plassert til venstre for skapet (figur 1).

Kadetten varslet tredjemaskinisten (3/E) og motormannen, som jobbet i nærheten. De flyttet deretter elektrikeren lenger bort fra det åpne LGSP-skapet, fant ut at han ikke hadde puls, og startet hjerte-lunge-redning (HLR).

Kapteinen ble deretter varslet, det ble utløst en generell alarm, og medisinsk nødutstyr ble brakt til stedet. Til tross for fortsatt hjerte-lunge-redning kunne ikke elektrikeren gjenopplives. Skipet ble omdirigert til en nærliggende havn, hvor elektrikeren ble fraktet i land samme dag og erklært død. Dødsårsaken var forenlig med elektrisk støt.

Hovedsikringen som forsyner pumpestarteren med strøm (inne i IG-skrubberpumpens startpanel), ble funnet i av-posisjon (åpen posisjon). Stjernekontaktoren for pumpestarteren manglet en fjær og en låsepinne til dekselet (figur 3). Disse ble funnet på skapets nedre rammeverk og dekk. Undersøkelsen antok at elektrikeren utilsiktet hadde berørt de strømførende 440 V-strømterminalene i skapets nedre del mens han hentet stjernekontaktorfjæren eller låsepinnen til dekselet.

Kilde: Undersøkelsesrapport fra Republikken Marshalløyenes maritime administrator.

Ytterligere detaljer om hendelsen og lærdommene som er gjort, finnes i sammendraget av casestudien.

---

Lærdommer

Følgende lærdommer er identifisert basert på informasjonen som er tilgjengelig i granskingsrapporten, og er ikke ment å legge skylden på de involverte personene eller selskapet:

• En formell risikovurdering, slik det kreves i SMS-systemet, burde ha identifisert farene ved å arbeide i skapet med 440 V-strømkabler og -terminaler og ville ha resultert i tilstrekkelig risikoreduksjon.

• Å fullføre en PTW, slik det kreves i SMS-systemet, ville ha resultert i at LOTO-prosedyrene ble brukt, og sikret at kretsene og utstyret i arbeidsområdet var spenningsløst. De ville også ha forhindret elektrikeren i å få tilgang til skapet så lenge 440 V-strøminngangen ikke var sikret.

• arbeidsspesifikt verktøykassemøte kunne ha hjulpet med passende fareidentifisering før oppgaven. Ingeniørene var angivelig ikke klar over at elektrikeren fullførte dette arbeidet, og det hadde ikke blitt holdt et verktøykassemøte med ham.

• Selskapets SMS krevde at alt arbeid skulle planlegges minst én dag i forveien for å gi tid til å fullføre de nødvendige sikkerhetsprosedyrene. Under planleggingsmøtet om morgenen ble ikke elektrikeren avhørt eller forhindret i å utføre det uplanlagte arbeidet.

• Elektrikeren jobbet alene da hendelsen inntraff. En fullført PTW ville ha krevd at et annet besetningsmedlem var til stede, noe som kunne ha resultert i en passende utfordring og stoppet det usikre arbeidet.

• Selskapets policy for stopp av arbeidstillatelse (SWA) krevde at alle besetningsmedlemmer skulle iverksette tiltak for å forhindre observerte utrygge handlinger eller forhold. Ved å bruke denne fullmakten kunne 2/E og motorkadetten ha forhindret elektrikeren i å utføre oppgaven.

• Et effektivt og rettidig planlagt vedlikehold ville ha resultert i registrering og utbedring av manglende fysiske sikkerhetsbarrierer i LGSP-skapet og forhindret elektrikeren i å utilsiktet komme i kontakt med strømførende kretser.

• Selv om det ikke bidro til hendelsen, kunne kadetten også ha fått støt da han umiddelbart dro elektrikeren ut av LGSP-skapet, ettersom han ikke hadde forsikret seg om at strømmen var isolert, eller at elektrikerens kropp ikke var strømførende.

Kilden til denne casestudien er en undersøkelse utført av den maritime administratoren på Republikken Marshalløyene.

Case 5

Hva skjedde?

Før fartøyet forlot havnen, ba kapteinen andrestyrmannen (2/O) om å endre den opprinnelige seilingsplanen for å benytte anbefalingene fra eierens værmeldingstjeneste. Disse endringene ble gjort, men den endrede seilingsplanen ble presentert for kapteinen for godkjenning, selv om den var ufullstendig.

Som en del av forberedelsene til fartøyets avgang fylte 2/O ut selskapets ECDIS-innstillinger før avgang. Dette skjemaet noterte følgende innstillinger:

• sikkerhetsdybde og sikkerhetskontur – 20 m
• grunn kontur – 15 m
• dyp kontur – 50 m
• faredeteksjonssektor (DDS) – 5,0 nm 090 over baugen

Hver etappe av ruten, som hadde en standard kryss-sporgrense (XTL) på 0,50 nm, hadde blitt visuelt kontrollert.

Klokken 08:00, etter seiling, overleverte overstyrmannen vakten til den ekstra andrestyrmannen (OVS) og forlot broen. Gjennom vakten sluttet skipsføreren, overstyrmannen og førstestyrmannen seg til OVS på broen på forskjellige tidspunkter for å utføre forskjellige administrative oppgaver. OVS diskuterte med førstestyrmannen, som beregnet bunkerbehovet for neste reise, at han ikke var i stand til å ta en posisjonslinje fra et ECDIS-kartobjekt som dukket opp foran, 0,30 nm nord for fartøyets spor. Førstestyrmannen svarte at objektet var en grunne, og at han burde holde seg unna den. OVS avhørte objektet, men sjekket ikke om dybden var trygg i forhold til skipets dypgang (4,85 m forut og 7,44 m akterut).

Vaktsjefen begynte deretter å forberede fartøyets ankomstdokumenter for neste havn, idet fartøyet begynte å drive forsiktig. Denne driften mot babord ble ikke oppdaget av vaktsjefen, og klokken 11:55 krysset fartøyet dybdekonturen på 5,0 m og gikk på grunn, som vist i figur 3. Etter grunnstøtingen handlet skipsføreren raskt for å stoppe hovedmotoren og rapporterte hendelsen til eieren, før han handlet i henhold til fartøyets beredskapsplan, med tanklodd som bekreftet at fartøyets vanntette integritet forble intakt. Fartøyet ble deretter deballastert for å tillate flyting på det stigende tidevannet.

Etter at fartøyet var blitt løftet på flytestasjonen, fortsatte fartøyet til babord side for å utføre undersøkelser av klasseskader, hvor det ble observert knekking/deformasjon av fartøyets ytterkledning.

Hva skjedde?

Under havneoppholdet gikk en havnestatskontrollansvarlig (PSCO) fra Sjøfarts- og kystvaktbyrået (MCA) om bord i skipet for å gjennomføre en havnestatskontroll (PSC). Under inspeksjonen bemerket PSCO flere mangler, inkludert feil registrering av mannskapets hviletimer og defekte brannhydranter.

På grunnlag av disse funnene beordret PSCO mannskapet til å gjennomføre en øvelse i å forlate skipet med babord livbåt. Overstyrmannen var livbåtsjefen, og han gikk om bord i livbåten sammen med fem andre besetningsmedlemmer.

Kommandøren instruerte besetningsmedlemmet som betjente livbåtens davitvinsj på embarkeringsdekket om å løsne bremsen og senke livbåten ned i vannet. Da livbåten var i vannet, ble motoren startet, og kommandøren trakk i utløserhåndtaket for å frigjøre båten fra davitens opphengslenker (figur 2) for å frigjøre båten fra davitens opphengslenker. Krokene klarte imidlertid ikke å åpne seg. Kommandøren trakk i utløserhåndtaket igjen, og denne gangen åpnet krokene seg og frigjorde livbåten fra davitens opphengslenker. Kommandøren manøvrerte livbåten klar av skipet og seilte rundt før han returnerte og brakte livbåten langs skipet for å bli løftet. Under forberedelsene til heising hadde livbåtbesetningen problemer med å tilbakestille krokutløsermekanismen, og to besetningsmedlemmer måtte trekke i utløserhåndtaket for å tvinge den til en posisjon der sikkerhetspinnen kunne settes inn.

Med livbåten på plass under davitarmene måtte livbåtmannskapet gjøre flere forsøk før davitopphengslenkene endelig ble koblet til livbåtkrokene. Når krokene var festet, ble de kontrollert av sjefen, som deretter instruerte mannskapet om å koble fallsikringsanordningene (FPD) (figur 3) til de fremre og bakre krokene. Etter at begge FPD-ene var sikret, ble livbåten løftet opp av vannet, selv om noen av livbåtmannskapet ikke var overbevist om at krokene var riktig tilbakestilt. Da de nådde embarkeringsdekket, gikk alle seks besetningsmedlemmene i land fra livbåten før den ble heist opp i daviten.

Kapteinen instruerte skipets båtsmann og to besetningsmedlemmer om å sikre livbåten. De to besetningsmedlemmene gikk om bord i livbåten for å hjelpe til med å plassere gripevaierne forover og akterover. Båtsmannen instruerte mennene i båten om ikke å slippe FPD-ene før han hadde koblet gripene til davitarmene (figur 4). Det akterste gripet var sikret, og båtsmannen var i ferd med å koble det forreste gripet da kapteinen kom til livbåten og instruerte mennene i båten om å slippe begge FPD-ene. Så snart sjakkelpinnen på det fremre FPD-et ble fjernet, åpnet kroken seg, og den fremre enden av båten falt ned på rekkverket på dekket nedenfor (figur 4) og traff og skadet båtsmannen idet den falt.

Nødetatene ble tilkalt, og båtsmannen ble fraktet til et lokalt sykehus for medisinsk undersøkelse.

Lærdommer

Følgende lærdommer er identifisert. Disse er basert på informasjonen som er tilgjengelig i granskingsrapporten, og er ikke ment å legge skylden på de involverte personene eller selskapet:

• Ulykken fulgte et kommunikasjonsbrudd mellom mannskapet, som ikke hadde myndighet til å utfordre ordre eller delta i beslutningsprosessen om bord.

• Selskapets sikkerhetsstyringssystem (SMS) var ineffektivt og dårlig implementert om bord. Mannskapet hadde ikke fått tilstrekkelig opplæring og var ikke kjent med bruken av sikkerhetsutstyret om bord. Dette ble ytterligere fremhevet av følgende funn:

• FPD-ene ble montert på styrbord livbåt mens skipet var på reise, noe som gjorde livbåten ubrukelig i en nødsituasjon. Dette viser manglende forståelse av riktig bruk av innretningen.

• Mannskapets prestasjon under brannøvelsen som PSCO ba om, tydet på det lave treningsnivået.

• Etter hendelsen holdt skipets sikkerhetskomité et møte og registrerte at det ikke hadde vært noen hendelser eller nestenulykker om bord.

• Ledelsens gjennomgang av hendelsen identifiserte mangler i mannskapets beredskapstrening, men utarbeidet ingen handlingsplan for å forbedre standardene for beredskap på skipene.

• Selskapets SMS inneholdt omfattende vedlikeholdsplaner for livbåtene og deres systemer for utløsing og henting av last (LRRS), f.eks. inspeksjon av utløserutstyret månedlig. Undersøkelsen avdekket imidlertid at de bevegelige delene av krokutløsermekanismen på babord livbåt var skitne og hadde blitt malt, og at tilbakestillingsindikatoren også hadde blitt malt over.

• Til tross for at det motsatte var registrert, var det tydelig at det ikke hadde blitt utført vedlikehold eller inspeksjoner av LRRS siden den årlige inspeksjonen og servicen seks måneder før hendelsen.

Kapteinen på Paula C holdt navigasjonsvakt Klokken 23:00, etter å ha fullført sine nattordrer, overlot han vakten til andrestyrmannen. Andrestyrmannen var 20 år gammel og hadde fullført kadett-tiden sin i juni samme år. Det var hans første tur som kvalifisert offiser.

Før han passerte Dover, hadde andrestyrmannen holdt ti vakter som eneste vaktmester, de fleste av disse var under reisen fra Spania til Tyskland og i relativt stille farvann. Han hadde sluttet seg til Paula C som overtallig junioroffiser i august, og i sine tre første måneder om bord hadde han ledsaget skipets forrige andrestyrmann (også relativt junior) på brovakt.

Under vaktoverleveringen la andrestyrmannen merke til en rekke radarmål som fulgte den sørvestlige trafikkveien, spesielt et mål på Paula C styrbord fjerdedel i en avstand på 1,9 Nm. Ved hjelp av AIS-dataene som ble vist på radarskjermen, identifiserte han radarmålet som Darya Gayautri , et bulkskip i ballast på vei til Baltimore i USA. Han identifiserte også a Darya Gayautri t forbikjørte Paula C med et nærmeste punkt (CPA) på 0,5 Nm.

Da kapteinen forlot broen klokken 23:05, rådet han andrestyrmannen til å følge seilingsplanen og tilkalle ham hvis han var i tvil. Ingen matros fulgte andrestyrmannen som utkikk.

Klokken 23:45 ankom Paula C et veipunkt, og andrestyrmannen endret skipets kurs fra 227° til 212° og plottet skipets posisjon på papirkartet klokken 00:00.

Klokken 00:11 så andrestyrmannen et skip 20° utenfor styrbord baug. Gjennom kikkert kunne han se skipets babord sidelys og dekkslysene. Fra målets AIS-data vist på babord radarskjerm identifiserte han at skipet var i en avstand på 3,9 NM og hadde en CPA på 0,1 NM. Andrestyrmannen registrerte ikke skipet på ARPA eller brukte AIS-dataene til å bestemme skipets navn eller status. Han vurderte at skipet krysset Paula Cs baug fra styrbord til babord, og at Paula C var vikepliktig skip.

I motsetning til andrestyrmannens vurdering var skipet foran Paula C ikke et maskindrevet skip, men den belgiskregistrerte bomtråleren Raquel, som viste de riktige lysene for et maskindrevet skip underveis og drev med tråling (et trålingsaspekt andrestyrmannen hadde oversett, muligens på grunn av gjenskinnet fra dekkslysene, som var slått på). Hun tauet garnene sine på en kurs på 153° med en hastighet på 4,8 knop.

Raquels skipper hadde vakt og overvåket andre skip i området visuelt, med radar og AIS. Skipperen hadde sett Paula C og Dayrya Gayatri følge trafikkveien, og han var klar over at han måtte iverksette tiltak for å holde seg unna. Klokken 00:13, med Paula C 3,4 NM utenfor trålerens babord baug, begynte Raquels skipper den første av flere endringer på babord side, som til slutt hadde til hensikt å snu fiskeskipet over i nordvestlig retning. Fordi Raquels manøvrerbar het var begrenset av fiskeredskapene, var en enkelt større endring ikke mulig.

Klokken 00:18 justerte andrestyrmannen på Paula C autopilotens kurs til 230, en endring på nesten 20 grader til styrbord, i tråd med hans forståelse av at han var skipet som hadde vikeplikt. Raquels og Paula C var 1,82 Nmil l fra hverandre, det ble ikke gitt noe lydsignal, og andrestyrmannen så ikke over styrbord side for å forsikre seg om at det ikke var andre skip i nærheten.

Da Paula C stabiliserte seg på sin nye kurs, la andrestyrmannen merke til at RA, som nå Raquels lå nesten rett foran, hadde endret kurs mot nordøst. Dette ga ingen mening for vaktsjefen. Han forsto ikke hvorfor et maskindrevet skip som hadde krysset trafikkveien, ville manøvrere på denne måten. Som svar justerte vaktsjefen Paula Cs kurs lenger mot styrbord. Innen 00:22 var Paula Cs kurs 266°, og fiskeskipet var omtrent 30° av babord baug i en avstand på 1,1 nm. Darya Gayautri lå på Paula Cs styrbord tvers i en avstand på 0,98 nm.

I løpet av de neste to minuttene justerte andrestyrmannen på Paula C autopiloten for å endre skipets kurs til babord (så langt som 253°) og deretter tilbake til styrbord opp til 287°. Kursendringene på Paula C ble observert på radar av vakthavende offiser i Dover Coastguard (DCG). Han ringte Paula C via VHF-radiokanal 11 for å avklare den vakthavendes intensjoner:

Andrestyrmannen var usikker på hva han skulle gjøre, og hadde mistet situasjonsforståelsen og tolket derfor kystvaktens spørsmål som et forslag:

Umiddelbart etter utvekslingen valgte andrestyrmannen manuell styring og brukte 35 grader styrbord ror. Paula C begynte å svinge raskt mot styrbord. Han sjekket ikke visuelt eller med radar at den planlagte manøveren var sikker, og han ga heller ikke fra seg et lydsignal som indikerte at han svingte mot styrbord. Han var ikke klar over at Darya Gayautri var 51 meter utenfor Paula Cs styrbord tvers.

På Darya Gayautri var andrestyrmannen på vakt. Han var relativt erfaren og hadde passert Doverstredet ved tre eller fire tidligere anledninger. Han var i følge med en matros utkikk, og klokken 00:23 hadde han fastslått at Paula C-skipet nå ville passere omtrent to kabler foran skipet hans. Darya Gayautri kontrollør var også klar over at RAQUEL var foran ham og var opptatt med fiske. Han overvåket begge skipene nøye.

Da Paula C svingte mot styrbord klokken 00:24, ringte vakthavende offiser i Dover Coastguard (DCG) Darya Gayautri I (DG) via VHF-radiokanal 11, og vaktsjefen svarte:

Umiddelbart etter at Darya Gayautri vaktsjef var ferdig med å snakke på VHF-en, byttet han til manuell styring og instruerte utkikken sin om å ta roret.

Selv om offiserene om bord på begge skipene var «i tvil», hadde ingen av dem så langt kalt kapteinen til broen.

Klokken 00:26 beordret vaktsjefen på Darya Gayautri la roret hardt mot babord; det ble ikke gitt noe lydsignal. Nå svingte Paula C med en kurs på 297° med økende hastighet. Darya Gayautri s vaktsjef var ikke klar over at Paula C svingte mot styrbord. Han antok at hun ville passere foran skipet hans. Han forventet at skipene ville passere styrbord mot styrbord på grunn av hans egen endring til babord.

Kort tid etter klokken 00:26, 18 sekunder etter at babord ror ble gitt, begynte Darya Gayautri s å svinge mot babord. Samtidig la andrestyrmannen merke til at Paula C svingte mot bulkskipet. Han beordret umiddelbart utkikken til å sette roret hardt til styrbord og ringte deretter kapteinen i lugaren hans for å informere ham om at det var et annet skip «svært nærme». Han forsøkte å bremse ned ved å sette motortelegrafen akterover i flere sekunder, men returnerte den til full fart forover etter å ha vurdert at det ikke var tid for en akteroverbevegelse å tre i kraft.

Klokken 00:26 kolliderte Paula Cs babord brovinge med Darya Gayautri babord anker. Kapteinen på Darya Gayautri ankom broen akkurat idet det ble gjort kontakt. Da kollisjonen fant sted, var Darya Gayautri på vei 198° med 12,9 knop; Paula C var på vei 070° med 6,2 knop.

I mellomtiden hadde Raquel, som hadde begynt å endre kurs til babord klokken 00:13, allerede forlatt TSS og manøvrert unna enhver fare.

Tap av situasjonsforståelse

Det maritime havarikommisjonsbyrået (MAIB) fastslo blant annet:

• Kapteinen på Paula Cs beslutning om å la en uerfaren offiser holde brovakt alene i en av verdens travleste skipsleder var dårlig vurdert. Siden han kvalifiserte seg, hadde andrestyrmannen bare hatt ansvaret for ti brovakter og hadde uten tvil ennå ikke utviklet tilstrekkelig kompetanse til å holde brovakt i Doverstredet om natten og uten utkikk etter støtte. Det var derfor ikke overraskende at han mistet situasjonsforståelsen da han ble testet i en så travel skipskanal for første gang.

• Andrestyrmannen på Paula C hadde ikke brukt de tilgjengelige elektroniske hjelpemidlene effektivt for å opprettholde skikkelig utkikk og heller ikke for å identifisere Raquel som et fiskeskip. Han brukte ikke ARPAs «prøvemanøver»-funksjon før den første kursendringen til 230°, og han fullførte heller ikke grunnleggende kontroller som å forsikre seg om at skipets styrbord side var klar før kursendringen.

• Andrestyrmannens manglende erfaring gjorde også Dover Coastguards inngripen, som i seg selv var betimelig og velment, til en medvirkende faktor til kollisjonen. Selv om en mer erfaren offiser kanskje ikke ville blitt så lett påvirket av kystvaktens spørsmål angående en «tre-seksti», var det ekstremt innflytelsesrikt for den unge andrestyrmannen (gitt at han ikke visste hva han skulle gjøre videre).

• Det er tydelig at en ekstra utkikk sjelden, om noen gang, ble brukt om bord på Paula C, uavhengig av omstendighetene. Hvis en matros hadde ledsaget andrestyrmannen på broen, kunne han ha bistått ham i hans plikter (for eksempel ved å sjekke at styrbord side var klar, overvåke Darya Gayautri eller ta roret når det var nødvendig) og hjulpet andrestyrmannen med å opprettholde sin situasjonsforståelse.

• Verken Paula Cs eller Darya Gayautri s vaktsjef kalte sine kapteiner til broen slik de hadde blitt instruert, til tross for at de tydelig var «i tvil». Det er mulig at Paula Cs vaktsjef ikke ønsket å forstyrre skipsføreren, som også var vaktholder og nylig hadde gått til sengs. For å være effektiv må en skipsførers ordre om å tilkalle ved «enhver tvil» være meningsfull og fulgt, ikke bare skriftlig.

Hva skjedde?

Boston Trader hadde ligget fortøyd ved kaien siden 11. mars 2019, og lasteoperasjoner pågikk. Om morgenen 14. mars 2019 hadde tredjestyrmannen (3/O), båtsmannen (BSN) og to matroser (A/B) vært på vakt siden klokken 06:00. Båtsmannen holdt vakt på skipets landgang, mens en matros (AB1) sikret containerne som var lastet på dekk, og en annen (AB2) var på kaien og sjekket og forseglet containere som skulle lastes.

Containerne lastet på dekk ble sikret i samsvar med lastesikringshåndboken, som krevde at containerne som var stuet på lukedekselet til lasterom nr. 2 (bukt 06), i nærheten av der ulykken inntraff (figur 2), skulle sikres som vist i figur 3.

Mens containerne ble lastet, var AB1 plassert på tverrdekket mellom brygge 06 og brygge 12. Containerne som var lastet på det tredje laget av de ytre endene, måtte sikres med en lang surringsstang og strammes med en strekkfisk festet til den. Høyden på den lange surringsstangen var 5,07 m, og den ble sagt å veie mer enn 20 kg.

Personen som sikrer containerne, må vanligvis gå opp på lukedekselet og bruke det som en pidestall for å hekte fastsurringsstangen inn i hjørnebeslaget på en container (figur 4). Når den er hektet, må fastsurringsstangen føres diagonalt for å kobles til strekkfisken, som deretter skrus ned for å stramme festeanordningene.

En 40 fots container ble lastet i bukt 06 på tredje nivå, mot ytterkanten av styrbord side av skipet. For å sikre den gikk AB1 opp på lukedekselet til lasterom nr. 2 og hektet opp en lang surringsstang i hjørnebeslaget på containeren. Mens han holdt den tilkoblede surringsstangen med én hånd, gikk han deretter ned fra lukedekselet og ned på tverrdekket for å løfte strekkfisken med den andre hånden.

På dette tidspunktet skled surrebøylen ut av containerhylsen og falt vertikalt ned på høyre fot. Den nederste enden av surrebøylen skar gjennom verneskoene og skadet foten hans.

Overstyrmannen (C/O), sammen med BSN, ankom stedet og bar AB1 inn i innkvarteringen. Kapteinen informerte den lokale agenten om ulykken og ba om akuttmedisinsk hjelp, mens mannskapet prøvde å stoppe blødningen.

Agenten, sammen med lokale havnemyndigheter og et medisinsk team, ankom om bord. Det medisinske teamet overførte AB1 umiddelbart til et sykehus i land, hvor han ble operert og en tå ble amputert. To dager etter operasjonen ble den skadde AB utskrevet fra sykehuset og repatriert.

---

Lærdommer

Følgende lærdommer er identifisert. Disse er basert på informasjonen som er tilgjengelig i granskingsrapporten, og er ikke ment å legge skylden på de involverte personene eller selskapet:

• Risikokontrolltiltak. Risikovurderingen som var tilgjengelig for sikring av containere, krevde at visse risikokontrolltiltak skulle bli iverksatt for å minimere de tilhørende risikoene. Undersøkelsen mente at noen av disse tiltakene faktisk ikke var på plass på tidspunktet for hendelsen.

• Korrekt bruk av personlig verneutstyr. Den skadde sjømannen kan enten ha brukt verneskoene sine feil, eller foten hans kan ha sklidd ut da hendelsen inntraff. Selv om han hadde på seg riktig personlig verneutstyr og riktig størrelse, kunne effektiviteten til verneskoene ha blitt svekket.

• Tilstrekkelig personell for sikring av containere. Selv om besetningsmedlemmene mente at sikringen av lastede containere kunne utføres av bare én person, tatt i betraktning utformingen av surrestangen og sikringsarrangementene, fant undersøkelsen at det var nødvendig med minst to personer for å sikre containerne: én til å holde den tilkoblede surrestangen og den andre til å koble den til strekkfisken som ligger flatt på lukedekselet.

• Surrestangen glir ut av hjørnebeslaget. Hylsene på hjørnebeslagene som surrestangene er hektet inn i, er ovale. En surrestang, slik som den som brukes av den skadde sjømannen, ble konstruert for å gli lett inn i hylsen på containeren og låses i hylsen når stangen er rotert diagonalt over og koblet til strekkfisken. Med tanke på denne utformingen kan surrestangen, hvis den henger vertikalt, gli ut av hylsen på hjørnebeslaget, spesielt hvis surrestangen ikke er hektet riktig.

• Kjennskap til surringsarrangementer og -prosedyrer. Det fantes ingen registreringer av at noen av besetningsmedlemmene var kjent med skipets prosedyrer og arrangementer for containersikring. Den skadde sjømannen hadde imidlertid sluttet seg til skipet tre måneder før hendelsen, og skipet anløp regelmessig havnen i Oran, hvor sikringen av containere alltid ble utført av besetningsmedlemmene.